复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究

1、复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究专 业：中医临床基础研 究 生：陈英晖导 师：张喜奎教授摘 要目的：通过观察复方猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证患者的临床疗效。运用复方猪苓汤与单纯猪苓汤对慢性肾炎阴虚水热互结证患者疗效优劣之比较，探索治疗慢性肾炎阴虚水热互结证更为有效的治法及方药。材料与方法：临床诊断为慢性肾炎阴虚水热互结证患者60例，作为研究对象，随机分成治疗组（复方猪苓汤治疗）、对照组（猪苓汤治疗），每组各30例，治疗3个月后观察治疗前后尿蛋白、尿红细胞、血肌酐、血尿素氮、中医证候积分变化及总体疗效分析，用统计学分析两组间各项指标的差异。结果：（1）在降低中医证候积分方面，两组在治疗

2、前后自身比较均有显著性差异1），而组间比较则无显著性差异（P0.05）。（2）在改善尿蛋白方面，治疗组在治疗前后有显著性差异1），对照组在治疗前后也有显著性差异1），组间比较有显著性差异，治疗组疗效优于对照组1）。（3）在改善尿红细胞方面，治疗组在治疗前后有显著性差异5），对照组在治疗前后也有显著性差异5），而组间比较则无显著性差异（P0.05）。（4）在改善血肌酐方面，治疗组在治疗前后有显著性差异5），对照组在治疗前后无显著性差异5），组间比较：两组无显著性差异（P0.05）。（5）在改善血尿素氮方面，治疗组在治疗前后有显著性差异5），对照组在治疗前后无显著性差异5），组间比较：两组无显著性

3、差异（P0.05）。结论：通过临床研究发现：（1）复方猪苓汤及单纯猪苓汤均能有效地治疗慢性肾炎阴虚水热互结证。（2）复方猪苓汤在改善临床症状方面与单纯猪苓汤相似，而对于改善尿蛋白，血肌酐，血尿素氮的作用优于单纯猪苓汤。（3）复方猪苓汤在总体疗效上优于单纯猪苓汤，似可提示脾肾气虚是慢性肾炎阴虚水热互结证存在的另一基本病机，此为治疗慢性肾炎阴虚水热互结证提供新思路。主题词肾小球肾炎/中医药疗法慢性病猪苓汤/治疗应用祛湿利水药/治疗应用补气药/治疗应用阴虚/中医药疗法 湿热/中医药疗法健脾/方法Clinical observation of chronic glomerulonephritis tr

4、eated by Compound Polyporus Umbellatus DecoctionABSTRACTObjective: To observe the clinical effect of Compound Polyporus Umbellatus Decoction in treating the syndrome of Yin-deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis Patients. Methods : 60 cases of chronic glomerulonephritis

5、 patients with the syndrome of water and heat combined ,were randomly divided into treatment group (30) treated by Compound Polyporus Umbellatus Decoction and control group (30) treated by Polyporus Umbellatus Decoction respectively for 3 months. The urine protein, urine red blood cell, serum creati

6、nine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) were measured before and after the treatment. The changes of accumulating grade of TCM syndrome were observed at the same time. Result: (1) In reducing the accumulating grade of TCM syndrome, there was significant difference in both groups (P0.05). (2) The le

7、vers of the urine protein were significantly reduced in both groups (P0.01), and the effect of the treatment group was superior to the control group (P0.01). (3) The Urine RBC SCR and BUN were significantly reduced in the two groups (P0.05), but there was no differences between both groups (P0.05).

8、Conclusion: Both groups have good curative effect in treating syndrome of Yin deficiency and water-heat combined in the chronic glomerulonephritis patients. While the treat meant group is superior to the control group in total curative effect. It is indicated that Qi deficiency of Spleen and kidney

9、is another key pathogenesis in Yin-deficient and water-heat combined syndrome in chronic glomerulonephritis patients.Key words: glomerulonephritis/tcm ther Chronic disease zhuling decoction/ther use Damp dispel diuretic drugs/ther use Qi-reinforcing drugs/ ther use Yin deficiency/tcm ther Dampness-h

10、eart/tcm ther Strengthening spleen/methods复方猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎的临床研究前 言慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis, CGN）简称慢性肾炎，根据病理学的观点是指各种肾小球疾病的共同后果，有肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩及肾脏体积缩小等形态学特点。我国所谓慢性肾炎是指由多种原发性肾小球疾病所导致的一组长病程的，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病，多发于青、中年，绝大多数患者有不同程度的肾功能损害，终至进行性慢性肾功能衰竭，随着病情的发展，患者多于2-3年或20-30年后出现肾功能衰竭，系临床常见病、多

11、发病。大多数慢性肾炎的病因不清楚，仅少数由急性链球菌感染后急性肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后重新出现慢性肾炎的一系列表现，慢性肾炎和急性肾炎之间无肯定的关系，根据临床资料，仅少数慢性肾炎有明确急性肾炎病史。其发病机理各不相同，大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由肾小球原位的抗原与抗体形成而激活补体，引起组织损伤。国内1397例慢性肾衰的资料表明，在引起终末期慢性肾衰的各种病因中，慢性肾炎占64.1%，居首位，且预后较差1。近年来，由于免疫荧光技术及电子显微镜的应用，现代医学对本病的免疫发病机理、病理形态及功能改变等都进行了深入的研究，但在治疗方面，尚缺乏特效药物

12、。目前西医在治疗方面，对慢性肾炎的治疗采取综合性的防治措施，来减慢肾功能的恶化，改善或减轻临床症状，防治严重的并发症。常用的治疗方法约有：积极地控制高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂，该药在降低血压的同时还能降低肾小球内的高压力，高灌注和高滤过，同时还能起到减少蛋白尿、减轻肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓肾功能衰竭进展的作用。其它如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂利尿剂，受体阻滞剂、受体阻滞剂亦为常用药。抗凝药和血小板解聚药物的应用：研究发现肾小球内凝血在肾炎中起到了重要作用，如果病人有低蛋白血症（白蛋白25克/升），有明确的高凝状态和某些容易发生高凝状态的病理类型，可较长时间应用抗凝药或抗血

13、小板药物，常用的抗血小板药物有潘生丁、阿司匹林，抗凝药物有肝素、华法林等。对伴有高脂血症、高尿酸血症的治疗：伴有高胆固醇的患者除饮食控制外，需用甲基二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂类的药物，该药能抑制胆固醇的合成，从而达到降脂的作用，可预防肾小球硬化。少数慢性肾炎氮质血症特别是高龄的病人合并有高尿酸血症者，增加尿量和使尿液碱化十分重要，还可用抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇2。关于激素及细胞毒药物的应用：国内外对慢性肾炎是否应使用激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张应用。但也有学者认为对于病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、微小病变型、有肾病综合征表现、肾功能正常者，可以使用，无效者应逐

14、步撤去。防治能引起肾损害的因素：避免上呼吸道及其他部位的感染，以免加重病情，慎用或免用肾毒性和易诱发肾功能损伤的药物。减少水钠潴留：对肾功能正常的水钠潴留者，可用噻嗪类利尿药；对肾功能差者，可改用髓袢利尿剂。饮食中蛋白的控制，对于肾功能不全者，根据其肾功能减退程度而控制蛋白摄入量，一般应限制在30-40g/d，并以优质蛋白为主，或补充必须的氨基酸。预防和积极治疗感染：若已发生感染，如上呼吸道感染、尿路感染等，应立即予以相应的处理3。中医药方面，近年来有了较大的进展，广大的中医学者从不同的角度对本病加以阐发，百家争鸣，显示出中医学辨证论治的优越性，逐渐形成了中医、中西医结合治疗慢性肾炎的原则与方

15、法。如在病因病机方面，有部分学者认为风邪及风湿之邪的致病特点与西医变态反应性疾病相似，因此从风立论治疗慢性肾炎应贯彻始终等4。但碍于发病地区的差异及慢性肾炎的病理类型不同，致使各地报道有关慢性肾炎的中医病机也不尽一致。较多学者认为，慢性肾炎为本虚标实之患，本虚以肺、脾、肾三脏为主，标实则以水湿、瘀血、热毒为重，在辨证分型方面，依据上述病机，或以本虚为主，或以标实为法，从而分为气虚、阳虚、水湿浸渍及上盛下虚等等，可喜的是随着慢性肾炎微观辨证研究的日趋深入，揭示了在病理、生化、免疫等方面的客观指标与中医辨证分型之间有一定的相关性，部分学者通过这些指标的检测，进而弥补传统辨证手段的不足。但是，单个指

16、标难以概括高度证型的内涵，且许多指标缺乏特异性等等5。因此，提出具有时代特征，并且有祖国医学特色的慢性肾炎病因病机及治则方药是急迫须要的。随着慢性肾炎科研工作的不断深入，逐渐发现慢性肾炎的中医证型在各种因素的影响下，表现为阴虛者不断增多，有明显上升的趋势6。此与传统对慢性肾炎重温阳而薄滋阴的观点有着本质上的区别，亦显示出慢性肾炎中医病机发展新的趋势。例如，杜雨茂教授即提出“肾病详阴虚”之论，指出中医历来对急、慢性肾脏病疾患病因病机之认识，多重外感、湿热、瘀毒、痰浊、阳气虚诸因，而略阴虚。纵观急、慢性肾小球肾炎等的病变过程，阴虚内热水停者并非少见7。此说与我等研究不谋而合，近年来我们的研究亦发现

17、，阴虚水热互结亦属慢性肾炎的常见病机之一。在此思想指导下，我们确立了滋阴清热利水之法，以经方猪苓汤为主进行治疗，取效较好。但是，在长期运用猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证时，发现亦有其不足之处，突出表现在近期疗效，尤其是在迅速消除症状方面取效满意，而远期疗效，并不尽如人意。是故，我们尝试佐以健脾益肾药并用之于临床，结果发现运用复方猪苓汤来治疗慢性肾炎阴虚水热互结证，收效更为满意，据此推测阴虚水热互结证中可能存在着脾肾气虚的一面。为近一步验证上述推想，我们拟以猪苓汤为对照，选用复方猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证，以期探测慢性肾炎阴虚水热互结证中是否存在脾肾气虚的基本病机，为临床寻取更为有效的治

18、疗方法方药提供参考，亦为经方的灵活化裁治疗今病提供有益的借鉴，故开展本项研究工作研究对象和研究方法1 病例选择11诊断标准111西医诊断标准1111慢性肾炎诊断标准（参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月安徽太平会议拟定的标准，见中华内科杂志1993，（32）：131原发性肾小球分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要）起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染（

19、如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。1112慢性肾炎轻重分级标准（郑莜萸主编中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，2002，162）病情的轻重主要从蛋白尿、肾功能、水肿、高血压、血瘀证等方面判断。凡具备下列1项即可确定。重度a.3g之间，血清白蛋白30g/L。b.肾功能不正常(血肌酐133-442mol/L)。c.明显浮肿及高血压。d.有明显血瘀证表现：(1)面色黑或晦暗(2)腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木(3)舌色紫暗或有瘀点、瘀斑(4)脉象细涩(5)尿纤维蛋白降解产物含量升高(6)血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高凡

20、具备以上2项表现者即可确定血瘀证中度a.尿蛋白检查持续+，或24小时尿蛋白定量持续在12g之间，肾功能正常。b.浮肿可轻可重，可有高血压c.有血瘀证的临床表现。凡具备上述1项血瘀证表现者即可确定轻度a.尿蛋白检查持续+，或24小时尿蛋白定量在1g以下，肾功能正常b.浮肿不明显，血压正常c.有或无血瘀证临床表现112中医诊断标准（郑莜萸主编中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，2002，162）1121证侯（本证）肝肾阴虚证主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。（标证）湿热证主症：皮肤疖肿、疮

21、疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。次症：口苦或口干、口粘；脘闷纳呆，口干不欲饮；苔黄腻，脉濡数或滑数。2 纳入标准（郑莜萸主编中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，2002，162）符合西医诊断标准符合中医诊断标准者年龄范围（18-65）岁签署进入研究知情同意书3 排除标准（郑莜萸主编中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，2002，162）肾功能不全第3，4期患者，或肾功能衰竭者。经检查证实由系统性红斑狼疮、药物性肾损害等继发性因素所致者。妊娠期或哺乳期妇女。合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者。4 临床资料本研究按上述诊断标准，选择在福建中

22、医学院国医堂门诊病人共60例。试验期间停用其他药物，病人自愿并能主动配合，按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男9例、女21例，年龄2963，平均年龄（42886），其中伴有高血压者14例，病程最长者6年，病程最短者1年，其中有部分患者曾经做过肾活检病理检查，诊断为IGA肾病者1例、系膜增生性肾小球肾炎者4例、局灶性节段性肾小球硬化者1例。对照组中男10例、女20例，年龄2557，平均年龄（39478），其中伴有高血压者12例，病程最长者7年，病程最短者1年，其中有部分患者曾经做过肾活检病理检查，诊断为IGA肾病者2例、系膜增生性肾小球肾炎者3例、膜增殖性肾小球肾炎者1例、膜

23、性肾病1例。两组间经齐同性检验有可比性。5 研究方法51 药物及用法511 药物：复方猪苓汤：猪苓9g、茯苓9g、阿胶9g、泽泻9g、滑石9g、生黄芪15g、芡实12g、菟丝子12g；每日1剂，水煎服，治疗3个月。猪苓汤：猪苓9g、茯苓9g、阿胶9g、泽泻9g、滑石9g每日1剂，水煎服，治疗3个月。猪苓汤药量参照（段富津主编方剂学上海科学技术出版社，1998：251）512 用法:治疗组给予复方猪苓汤，对照组给予猪苓汤。52 观察方法治疗前一周停服其他药物，服药前全部作尿常规、24小时尿蛋白定量、尿沉渣细胞计数、肾功能（血肌酐、尿素氮），记录体征、血压、症状、舌象、脉象等变化，询问疗效出现的时

24、间，及有无不良反应，疗程结束后全部复查上述各项检查。6 观察指标及检测方法61 安全性观测611一般体格检查项目及症状询问。612贝雅公司生产CLINITEK尿液分析仪，国产显微镜等分别作血、尿常规化验。613采用美国贝克曼公司生产BEKMAN全自动生化分析检测肾功能（血肌酐、血尿素氮)614 可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现、检测指标、严重程度、消除方法等等。62 疗效性观测621 主要相关症状目睛干涩、视物模糊、头晕耳鸣、五心烦热、手足心热、口干咽燥、腰脊酸痛、咽喉肿痛、小便黄赤、灼热或涩痛不利、口苦或口干、口粘、脘闷纳呆、口干不欲饮等，程度不同用记分方法表示，治疗前及治疗后每2

25、周观察记录1次。622 主要相关体征皮肤疖肿、疮疡、浮肿、舌象、脉象等，程度不同用记分方法表示，治疗前及治疗后每2周观察记录1次。623 相关的理化检查6231 尿常规：治疗前及治疗后每2周检查记录1次。6232 24小时尿蛋白定量：治疗前及治疗后每月检查记录1次。6233 尿沉渣细胞计数：治疗前及治疗后每月检查记录1次。6234 肾功能（血肌酐、尿素氮）：治疗前及治疗结束后各检查记录1次。 7 疗效判定（郑莜萸主编中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，2002，162）71 疾病疗效判定标准712 临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞数正常，

26、或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。713 显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少40%，RBC减少3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少40%；肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15%）。714 有效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少40%，RBC减少3个/HP或1个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少40%；肾功能正常或改善。715 无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。72 证侯疗效判定标准721临床痊愈：中医临床症状体征消失或基本消失，证侯积分减少95%。722显效：中医临床症状体征明显改善，证侯积分减少70%。72

27、3有效：中医临床症状体征明显好转，证侯积分减少30%。724无效：中医临床症状体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100%。73 主要症状的疗效评价731 临床痊愈：治疗后症状消失。732 显效：治疗后症状轻重分级下降2级，既由重度到轻度。733 有效：治疗后症状轻重分级下降1级，既由重度到中度，或中度到轻度。734 无效：治疗前后无改变。74 尿蛋白疗效评价741 临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常。7 4 1显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少40%。7 4 3 有

28、效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少40%。744无效：尿蛋白无减少或增加。75 尿红细胞疗效评价751临床控制：尿常规检查RBC数正常，或尿沉渣RBC计数正常。752显效：RBC减少3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少40。753有效：RBC减少3个/HP或1个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少0.05两组性别分布有可比性。813 两组治疗前中医证候积分比较：见表3表3：两组治疗前中医证候积分组别例数两组治疗前tP治疗组对照组3030两组治疗前中医证候积分比较，有可比性。814 两组治疗前尿蛋白24小时定量比较：见表4表4：两组治疗前尿蛋白24小时定量组别

29、例数两组治疗前tP治疗组对照组30302.061.002.000.960.240.05两组治疗前尿蛋白24小时定量比较，有可比性。815 两组治疗前尿红细胞比较：见表5见表5：两组治疗前尿红细胞组别例数两组治疗前tP治疗组对照组16189.062.988.942.920.120.05两组治疗前尿红细胞比较，有可比性。816 两组治疗前血肌酐比较：见表6表6：两组治疗前血肌酐组别例数两组治疗前 tP治疗组对照组107188.7035.38 0.06187.1464.93 0.05两组治疗前血肌酐比较，有可比性。817 两组治疗前血尿素氮比较：见表7表7：两组治疗前血尿素氮组别例数两组治疗前tP治

30、疗组对照组10710.191.7410.642.300.460.05两组治疗前血尿素氮比较，有可比性。结 果1 疗效分析11 疾病疗效：见表8表8：疾病疗效组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 显效率 有效率 （%） （%） （%） （%） 治疗组 30 3(10) 13() 10() 4() 对照组 302() 4() 18(60) 6(20) 经Ridit检验， P 两组疗效无显著性差异。13 尿蛋白疗效：见表10表10：尿蛋白疗效组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 显效率 有效率（%） （%） （%） （%）治疗组 30 4() 17()5() 4() 对照组 30 2() 6(2

31、0) 16() 6(20) 80经Ridit检验， U=2.5789 P0.01, 两组疗效有非常显著性差异14 尿蛋白24小时定量：见表11表11：尿蛋白24小时定量组别例数治疗前治疗后前后差值组内比较组间比较t pt p治疗组对照组30301.000.811.4150.590.480 0.05, 两组疗效无显著性差异16 尿红细胞改善情况：见表13表13：尿红细胞改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比较组间比较t pt p治疗组对照组16183.261.562.66 组内治疗前后比较用(配对t检验), 均有显著性差异；组间比较用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。17 血肌酐改善情

32、况：见表14表14：血肌酐改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比较组间比较t pt p治疗组对照组10764.931 5 组内治疗前后比较用(配对t检验), 治疗组有显著性差异；组间比较用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。18. 血尿素氮改善情况：见表15表15：血尿素氮改善情况组别例数治疗前治疗后前后差值组内比较组间比较t pt p治疗组对照组1071 组内治疗前后比较用(配对t检验), 治疗组有显著性差异；组间比较用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。19. 中医证候积分治疗变化：见表16表16：中医证候积分治疗变化组别例数治疗前治疗后前后差值组内比较组间比较t pt p治疗

33、组对照组30304.6910.374.282.271.688.175.237.134.838.56 0 组内治疗前后比较用(配对t检验)，均有非常显著性差异；组间比较用(两组独立样本t检验), 无显著性差异。110 各项症状治疗前后比较：见表17表17：各项症状治疗前后比较症状组别例数治前等级治后等级组内比较组间比较01230123uPuP目睛干涩治疗组对照组303026263212002829210000视物模糊治疗组对照组303026273310002728320000头晕治疗组对照组30301823636301262941000050.05耳鸣治疗组对照组30302327522100 2

34、829210000五心烦热治疗组对照组303024224423012529510000手足心热治疗组对照组30301414141026002030802000食少纳呆治疗组对照组3030131211123531301501500000.01口苦治疗组对照组3030172110632012228820000口中粘腻治疗组对照组303020166103410301701102005口干治疗组对照组303022235225102428520010口干不欲饮治疗组对照组30302121386100302109000055小便黄赤治疗组对照组30301014119861121248511001小便灼热治

35、疗组对照组30301321167110127303000005小便涩痛不利治疗组对照组3030242126430029301000005 浮肿治疗组对照组30301314107671230230700002.4820皮肤疔肿、疮疡治疗组对照组3030232375020029271300005组内治疗前后比较用（Ridit检验），组间比较用（Ridit检验）。讨 论1 现代医学对慢性肾炎发病及恶化机理的认识简述肾小球血流动力学改变：中性粒细胞于肾小球内聚集并崩解释放溶酶体酶，损伤毛细血管内皮和基底膜，暴露基底膜胶原，进而使血小板聚集，激活溶血系统，引起毛细血管微血栓形成8。由于血管内腔的狭窄，截

36、面积减少及血管弹性减低，使血管阻力增高。同时，慢性肾炎可使肾血流灌注不足，舒张期血流减少，阻力指数增高9。肾缺血、缺氧时，血管内皮细胞释放较多内皮素，低浓度的内皮素使血管强烈并持续的收缩，也可导致肾小血管阻力增高10。细胞因子的作用：现以证明，许多细胞因子在肾小球肾炎的病理过程中起者重要作用。如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板激活因子（PAF）、血小板生长因子（PDGF）、类胰岛素生长因子及转化生长因子、上皮细胞生长因子及转化生长因子。这些因子功能独特，但也有部分功能相似。它们通过旁分泌效应和自分泌效应的作用，使肾小球病理变化加剧，引起肾小

37、球组织结构和功能异常11。脂质代谢紊乱：现以认识到脂质代谢紊乱可促进肾小球系膜细胞损伤、基质积聚和单核巨噬细胞浸润，浸润的巨噬细胞产生和释放多种细胞因子、炎症介质、血管活性物质、蛋白酶、促凝物质和活性氧，启动炎症过程造成肾损伤。实际上，在肾脏许多固有细胞上均有脂蛋白受体，大量的在体和离体实验均证实，不可逆的肾小球损害与脂质介导的氧化损伤有关，而此过程是由氧化低密度脂蛋白介导的12。肾小管间质病变：肾小球疾病往往始于肾小球损害，之后引起肾小管间质的损害，而小管间质的病变反过来对肾小球病变的进展和预后有极为重要的影响。肾小球疾病中的肾小管间质损伤是肾小球固有细胞如系膜细胞、内皮细胞、足突细胞、肾小

38、管上皮细胞、成纤维细胞、浸润性细胞、化学因子、生长因子、炎症介质多个环节相互作用的结果。肾小球疾病中引起小管间质病变的机制有如下观点，血管环节、肾小管环节、肾小球的滤过及尿蛋白因素、炎症硬化介质环节13。蛋白尿的因素：蛋白尿不仅是肾脏疾病的结果，而且在肾脏慢性病变的进行性发展中独立地起着重要作用。这些包括:蛋白尿的系膜毒性；蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用；蛋白尿引起的小管细胞生物学变化；蛋白尿引起的小管间质缺氧加重14。慢性肾炎的恶化是多种因素综合作用的结果，一旦形成慢性肾脏疾病，就会以不同的程度进展，直至终末肾脏病形成，导致肾功能衰竭。2 中医学对慢性肾炎的认识21 慢性肾炎在中医文献中的记

39、述慢性肾炎在中医文献中无名，涵盖在水肿、腰痛、癃闭、尿血、虚劳、小便不利、眩暈等病的范畴,在病因病机方面1，历代医家普遍认为水肿、尿血等慢性肾炎主要的症状、体征，与外感六淫中的“风邪”、“水湿”有关。诸病源候论也认为:“风邪入于少阴则尿血。”另外，古人也认识到血瘀是导致水肿的重要因素,如血证论说:“瘀血流注亦发水肿者,乃血变成水之证。”除了有风湿、瘀血等实邪因素外，还有机体脏腑虚损的一面，根据中医学“邪之所凑，其气必虚。”及“正气内存，邪不可干。”的发病学原理，认为本病的发病是在脾肾虚损的病理基础上所形成。在治法方面，内经首先提出“去菀陈莝开鬼门，洁净府”的治则。千金方提出水肿忌盐的主张。张仲

40、景继承内经的学术思想，并具体地创造了治疗方法与方药。历代先贤对本病的认识为后人积累了丰富的经验。22 伤寒杂病论对辨治慢性肾炎的贡献：从临床表现，病因病机及治则方药等方面，均有准确详实的记录。他不仅继承并发展了内经中“风邪犯肾”“肾风”等理论观点，提出了其独具慧眼的临床见解。如桂林古本伤寒杂病论载：“风为百病之长，中于项，则下太阳。甚则入肾。”“风病，面浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之。”且认识到，水肿的产生，与五脏关系密切，系多种因素互相影响的结果，如其在金匮要略1中又曰：“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难，肾水者,其腹大,脐

41、肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其脚逆冷。”这是对慢性肾炎肾病型患者病因病机、症状、體征的准确描述等。该书又曰：“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目暝,兼衄,少腹滿,此为劳使之然。”此类似慢性肾炎并发感染以及贫血,出血等肾功能不全的论述。在治疗方面，不仅提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”的治疗原则，至今对临床仍具有普遍的指导意义。且金匮要略中更单独设立“水气病脉证并治第十四”，无论从病因、病机、临床表现、治疗原则及遣方用药等方方面面，详加论述，诚为后世之典范。伤寒论中也记载了众多的效方，如：发汗利饮之大、小青龙汤、通阳化气利水之五苓散等苓桂剂、温

42、阳利水之真武汤、和解少阳之柴胡剂、以及本研究所选用的猪苓汤等等，猪苓汤更是开国医滋阴清热利水之先河，所有这些方药无一不是得到历代医家所赞赏的肾炎验方。仲景对本病划时代的见解，为后继者树立规范，从而奠定了中医治疗慢性肾炎的根基。3 慢性肾炎阴虚水热互结致水肿机理及其增多原因之探讨慢性肾炎多为水气为患，脾肾阳气不足，致脾不运化，肾失气化，津液不布，聚而为水，此机易为医者所识，亦是传统中医理论认识水病的切入点，故古往今来，水肿之机，多重阳（气）虚而轻阴虚，水肿之治，亦多重温阳而轻滋阴。其实，慢性肾炎（水肿）中多有阴虚水热互结之机内存，是机同样可致水肿、蛋白尿、血尿等。中医的理论认为，肾中的精气,分为

43、阴阳,互相维系,当各種原因导致肾阴亏虛之时,皆可导致肾精不足,气化失常,此其一,其二,肾阴不足,关门失于濡养而不利,其三,肾阴不足,易生邪火,湿热下结,气化不行,三種原因综合而致水道不利,水湿内停,表现为水肿之证，从而形成阴虚水热互结的局面。肾阴亏虚，湿热内停，下焦气化不利，不仅水湿内停，外溢肌肤而发水肿，且关门失约，精微外漏，随尿而排，则可表现为蛋白尿；同时，湿热下聚深入血分，迫血妄行，又可产生血尿等。而蛋白外漏，血自尿渗，二者皆属阴类，更加重了阴虚；阴虚甚而虚火剧，从而形成了恶性循环。由此可见，阴虚水热互结亦是慢性肾炎的常见病机之一。另外，有学者调研了五十年代至八十年代全国大部分地区有关慢

44、性肾炎的资料表明：五、六十年代全国大部分地区慢性肾炎的证候均表现以脾肾阳虚为多见，平均在50%以上；七十年代则下降至30%以下；至八十年代则不足15%；而八十年代阴虚证则高达40%以上15。还有学者通过对4年间所诊治的100例慢性肾炎病人进行分析后发现；肾虚占76%，而肾虚中又以阴虚为多见（45/76）16；也有学者对1894例慢性肾炎病人进行统计分析，结果表明阴虚占22.44%（425/1894）17。尽管统计数据不尽一致，此可能与统计方法不同所致，但总体趋势表明，阴虚之证在逐年上升，推测形成阴虚的原因似与下列因素有关15：体质因素：临床实践显示慢性肾炎多发于青少年时期，其发病年龄平均为岁，

45、因为此时肾气充盛，阳长最旺，而阳盛易伤阴，故易出现阴虚倾向。疾病因素：近年来激素、细胞毒类药物、雷公藤、昆明山海棠及利尿药的广泛应用，容易耗伤阴液，而久病及过用温燥、苦寒、清利破瘀等药物，皆可伤阴。18蛋白为人体的精微物质，蛋白从尿中流失过多，也可造成真阴亏虚，水火不济。生活因素：房事不洁，劳累过度，七情内伤，饮食失调皆可导致阴津耗损。社会环境因素：近年来全球性变暖及难以遏止的环境污染等，致热毒蔓延，耗伤阴津，最易导致阴虚火旺之证。加之人们生活方式的改变，各种压力的剧增等，都可产生阴虚火旺之证等。阴虚之证一旦形成，阴虚失滋必然虚火内盛，而慢性肾炎毕竟属水气为患，故其病机，既有阴虚火旺，又兼水湿

46、内停，形成阴虚水热互结证。4 滋阴清热利水法的确立及其猪苓汤治疗慢性肾炎的疗效如上所述，慢性肾炎的中医病机中，阴虚水热互结占有重要位置，且近年来有不断上升的趋势，针对是证之治，若一味清热利水，则易加重阴伤，而单纯滋阴，则又易加重水湿，故宜综合立法，采用滋阴清热利水大法，选用仲景名方猪苓汤。猪苓汤乃张仲景针对阴虚水热互结之机所创，该方首见伤寒论19阳明病篇223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”该证是由于阳明热证误下后，邪热未除，且津液受伤，水气不利所致。阳明病热盛于外则脉浮发热；津伤则渴欲饮水；水气内停则小便不利，本证的病机是津伤有热，水气不利，治疗以清热滋阴利水为法。用之

47、于临床不必拘泥是否由阳明热证误下，凡病机的对者，皆可使用。该方在少阴病篇另有一见，如319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”当属少阴热化，主机亦为阴虚水热互结，故可通用之。该方由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泻以利；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物而兼二任；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。五药配伍20，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，共凑水利、阴复、热清之效。近年来，猪苓汤对慢性肾炎之治，取效较佳，如有学者对临床以猪苓汤进行治疗的106例医案进行统计，慢性肾炎排在第2位21，另一学者所统计的119例病案中，慢性肾炎亦

48、是名列前茅22。杜雨茂教授以猪苓汤化裁，治疗慢性肾小球肾炎效果显著，认为临证之时，在准确辨证的前提下，灵活运用猪苓汤，多可随手取效7。动物实验证实，猪苓汤可以增加无损性大鼠肾组织血流量，抑制免疫复合物及大鼠尿蛋白排出量，减少肾湿重23。还可以减少实验大鼠尿N-乙酰-P氨基葡萄糖苷，降低24小时尿蛋白，降低血肌酐，提高肌酐清除率，肾脏的病理也有所缓解24。实验发现猪苓汤能有效抑制系膜细胞增生，降低血肌酐、尿素氮，减轻血尿和蛋白尿症状，减缓肾功能损害。通过抑制IL-1、IL-6、TNF三种细胞因子的活性可能是他作用的靶点之一。进一步研究发现，猪苓汤可以显著抑制IL-6mRNA的表达，提示其可能是通

49、过基因调控层次发挥作用，即抑制相关细胞因子的基因表达从而达到抑制细胞因子活性的目的25。刘渡舟教授针对增殖性肾炎“阴虚水停”的病理特点，结合多年临床经验，拟出“滋阴利水复方”（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、白芍、女贞子、旱莲草、山萸肉、白茅根、半支莲、茜草、益母草等），治疗肾炎有良好效果，该方可通过抑制肾小球系膜细胞（MC）分泌细胞因子白细胞介素（IL6）、肿瘤坏死因子（TNF-a）及抑制系膜基质胶原合成等环节来阻止肾小球系膜增生，从而防止肾小球硬化的发生，据研究表明，此方能明显减轻肾炎大鼠的蛋白尿，有良好的利尿止血作用，能消除氮质血症，拮抗脂质过氧反应，抑制肾小球系膜细胞增生和系膜基质增加。证明其

50、滋阴利水复方是临床治疗肾小球肾炎的有效方剂26。中医研究认为系膜增殖性肾炎的病机多为阴虚湿热互结，与猪苓汤病机相似27。有学者用加味猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、丹参、益母草、白茅根）治疗原发性系膜增殖性肾炎进行实验研究，认为加味猪苓汤可能是通过抑制细胞因子的基因表达、降低细胞因子的活性对原发性系膜增殖性肾炎产生治疗作用28。也有学者用加味猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、生杭芍、益母草等）来治疗系膜增生性肾炎，发现该方能有效地抑制肾小球系膜的病理性增生，而该方对MsPGN的治疗机理可能是调节机体免疫，减轻IC对肾小球的直接损伤，降低肾小球滤过膜的通透性。据报道，猪苓、茯苓、泽泻等

51、药都具有调节机体免疫功能的作用，阿胶能降低毛细血管的通透性；祛除病灶与修复肾组织同时兼顾。该方药在利水祛邪的同时，又能滋阴固肾，既有利提高肾小球滤过率，使毒物外排，又不至于使尿中蛋白质丧失；抑制系膜细胞增生和系膜基质分泌29。综前所述，猪苓汤治疗慢性肾炎阴虚水热互结证其疗效是肯定、确切的。本次临床研究中，此亦得到再次印证。5 运用猪苓汤治疗慢性肾炎之不足我们在临床应用中发现，单纯使用猪苓汤治疗慢性肾炎亦存在诸多不足。其一：长期应用易致脾肾阳虚，使症候复杂化，且不易纠正；其二：该方补益之力不足，肾阴恢复较慢；其三：该方虽在短期内可减缓或消除临床症状，但对多种实验室指标特别是蛋白尿的治疗疗效欠佳。

52、据此，我们推测慢性肾炎阴虚水热互结证在其发展过程中，与其它疾病的水热互结证存在着差异，有其自身的疾病规律，即存在脾肾气虚的另一基本病机。这也可能是治法与证候较为的对，而疗效欠佳的另一原因，治疗时应继承和发扬张仲景辨病辨证相结合的学术思想，从疾病本质入手，探索其“病”的规律，即其基本病机，予以照顾，既辨证论治，又辨病论治，方可进一步提高疗效。6 脾肾气虚病机与慢性肾炎之关系在临床研究中，我们发现慢性肾炎在发生发展过程中与脾肾之气紧密相联。诚如素问.阴阳别论所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。”慢性肾炎病程一般较长，常经年累月，以正虚为本，正虚之中又以脾肾气虚

53、最为基本。就慢性肾炎的基本病变而言，均有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿和后期的贫血，此皆与脾肾气虚密切相关。脾主运化，属土而制水，当脾虚之时，运化无力，则每每导致水湿内留，外溢肌肤而为肿。脾虚不能运化和统摄水谷，清阳不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失统摄，血不归经，则为血尿，观慢性肾炎后期，多有贫血表现，多是由脾虚气血生化无源所致。而肾为先天之本，内系元阴元阳，又主水，肾气虚，下焦气化无力。使水液潴流，精关不固，蛋白下泻于尿中，肾精亏乏，无以化血，可导致贫血等，再者，慢性肾炎系机体自身免疫性疾病，根据大量的研究证明，中医的脾肾与机体的免疫功能方面有一致之处。首先，脾肾功能正常则机体的免疫系统稳定，

54、反之，脾肾功能受阻，多表现为免疫功能紊乱，从而发生一系列的病变。可见脾肾二脏与慢性肾炎密切相关。近年来，有学者认为慢性肾炎在发生发展的过程中脾肾之气尤为关键,如学者郭代岱认为脾肾两虚是慢性肾炎的主要内因，脾虚则运化失职，难以摄取精微；肾虚则开合不利，不能固摄肾气30。叶任高等报告，慢性肾炎是在脾肾两虚的基础上夹杂水肿，湿热，瘀血等证侯，其病变规律为先伤于气，后损及阴，终致阴阳俱损31。孙伟运用健脾益肾补气法治疗慢性肾炎102例，取得良好效果，认为脾肾气虚是慢性肾炎的基本病机，即：脏腑虚损的病位在脾肾，病理机制为脾肾气化虚弱，病情发展变化的重要原因在于正虚夹邪32。任秦有等认为本病的根本是脾肾虚

55、弱，精关不固精气下泄所致33。有学者用健脾益肾法为主治疗单纯C3系膜增生性慢性肾炎收到良好效果34。时振声认为蛋白尿是肾不藏精，脾不摄精，或脾不升清，精气下陷而出现 35。王惠英总结吕仁和教授经验，认为“蛋白质为人体的精华物质，由脾化生，由肾封藏，精气为水谷精微所化，来源于后天之本脾胃，故肾气虚，气化无权，精关不固，封藏失司，精微下泄，则蛋白质随小便漏出36。现代医学还认为，各类肾小球肾炎和肾病综合征常有血液高凝状态的表现，而以膜性肾炎尤为突出，并且凝血启动是导致病变持续发展和肾功能进行性恶化的重要因素之一。而许多学者研究表明，活血化瘀法能够改善肾小球疾病的高凝状态。耿丽芬等通过益肾健脾方治疗

56、膜性肾炎的动物实验研究进行探讨，实验结果提示，益肾健脾也能改善高凝，说明健脾益肾是治疗慢性肾炎的基本大法，不仅能治疗本虚证，还能通过扶助正气，调和气血达到减轻或消除瘀血病变的目的37。由此可见，脾肾气虚是慢性肾炎普遍共存的基本病机，健脾益肾则是治疗慢性肾炎的常用法则之一。7 脾肾气虚与阴虚水热互结关联探讨如上所述，脾肾气虚作为慢性肾炎最基本的病机，可存在于多种证候，在其病变的某一阶段，阴虚水热互结可能作为其外在之表现，而脾肾之气实早已暗耗但不甚，故无外症可寻，因此医患双方容易麻痹。中医的证有其自身的特点，既决非一成不变，而是始终处于一个恒久的动态变化之中。特别是慢性肾炎的患者，病程多经年累月，

57、其治疗更非一朝一夕，故正虚邪实之间此消彼长，错综复杂。二者之间，常相互转化，首先，阴虚水热互结证可转化为脾肾气虚。随着病程的迁延，病势的发展，始虽阴虚为主，久久脾肾气虚之象必然外露，即可能表现为气阴两虚证，甚则阴阳两虚证，此为临床实事。有学者研究43例慢性肾炎阴虚证患者，发现治疗1年后主证仍为阴虚者仅剩24例，占55.81%；转为气阴两虚者17例，占39.53%；转为气虚者1例，占2.33%；转为阴阳两虚者1例，占2.33%。其研究结果提示慢性肾炎阴虚证的演变过程为：一般阴虚证多为原发证型，亦有一部分肾气（阳）虚应用大剂量激素类或温补太过转为阴虚者。其发展转归则向耗气伤阴的气阴两虚型演变，甚者

58、病情进一步发展深入，阴损及阳，阳损及阴，导致阴阳两虚或气血阴阳俱衰。根据该学者以往的资料提示，随着病程的进展，肝肾阴虚逐渐减少，而脾肾气阴两虚及阴阳两虚增多，这可能是慢性肾炎的主要传变规律6。据此，我们认为阴虚水热互结证本身就存在着脾肾气虚这一基本病机，随着病情的自然发展趋势或由于治疗的失当，阴虚水热互结证容易走向脾肾气虚证或气阴两虚、阴阳两虚证之路。再则，脾肾气虚易致阴虚：对此，灵枢.本神篇早有言及：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”道出两者相互依存之关系。首先，脾肾气虚，气不化津，可直接导致阴虚；脾肾气虚，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化为邪水，致

59、阴津亏少；又可间接造成阴虚水湿内停，郁而化热，则湿热成矣。阴虚水热互结又可导致脾肾气虚，津液亏少，不能寓气，久致气少；加之水热互结阻碍气机，耗伤正气，久亦致气虚。对此，另一学者通过对193例慢性肾炎患者电脑数据分析，归纳出5条病机变化规律，其中第4条：一般变化规律是先伤于气，后损于阴；第5条：必然转归是气阴两虚或阴阳两虚38。可见，阴虚水热互结与脾肾气虚之间互为因果，狼狈为奸，是故病情之错综复杂更甚矣。鉴此，我们推测：慢性肾炎阴虚水热互结证本身即存在脾肾气虚的另一基本病机，及阴虚水热互结证朝脾肾气虚的方向发展是其固有之规律。同时，由于脾肾气虚，更加重了阴虚水热互结，形成恶性循环。是故，在阴虚水

60、热互结证之初、脾肾气虚尚不明显时，即是病情进退之关鍵时期。如果能剖析疾病的本质,捕捉时機,适当给予兼顾，随机佐入补脾益肾之品,是能够較好地把握住慢性肾炎的转归和预后。受此思想的启发，我们拟定了滋阴清热利水结合健脾益肾的大法。8 辨病辨证相结合之探讨针对本病之机，在治法上应采用辨病辨证相结合的方法，使两者相辅相成，以增加疗效。首先，针对阴虚水热互结之证，采用滋阴清热利水法，补泻并用，使祛邪不伤正，扶正不恋邪，阴复水去热清，有利于脾肾之气的恢复和临床症状的消除。其次，针对本病脾肾气虚的固有病机，配合健脾法，使脾气健运，滋化源而生阴津、化水湿而消水肿、使精微生化有源及统摄在体内，使精微不无故流失。配