肺结核培训教学课件

1、肺结核结核病化学治疗的发展20世纪60年代卫生营养疗法1993年WHO制订和启动全程督导短程化学治疗(directly observed treatment short-course, DOTS)流行病学一、全球疫情全球三分之一的人口曾受到结核分枝杆菌的感染。发展中国家占90%。世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。 2009年全球结核控制报告 2007年，据估计全球共有927万起结核发病病例，高于2006年（924万例）、2000年（830万例）和1990年（660万例）的水平。2007年多数估计病例发生在亚洲（55%）和非洲（31%），小部

2、分病例发生在东地中海区域（6%）、欧洲区域（5%）和美洲区域（3%）。2007年病例数排名前五位的国家是：印度（200万）、中国（130万）、印度尼西亚（53万）、尼日利亚（46万）和南非（46万）。在2007年927万发病病例总数中，约有137万例（15%）为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占79%，东南亚区域占11%。 流行病学二、我国疫情的特点高感染率 高肺结核患病率高耐药率(2009年WHO统计数据中，我国处于第2位）死亡人数多递减率低中青年患病多, 近年来老年患病增加地区患病率差异大农村高于城市中西部高于东部实施DOTS项目的地区患病率低对于结核病的认识全身性疾病肺结核是

3、最主要的类型痰菌阳性的肺结核病人是结核控制的主要对象病原学分枝杆菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌（NTM）人型分枝杆菌是人类结核病的主要致病菌结核分枝杆菌的形态与特性多形性抗酸性生长缓慢根据生长速度，分为A、B、C、D群，B、C群是日后复发的根源A群：生长旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，活动性病灶或空洞内，异烟肼效果好B群：生长繁殖慢，存在于巨噬细胞内，吡嗪酰胺效果好C群：存在于干酪病灶内，休眠状态D群：休眠菌抵抗力强菌体结构复杂耐药与基因突变有关发病机制传染源与传播途径最重要的传染源：痰菌阳性的肺结核患者传播途径最主要的传播途径：呼吸道传播进食被牛结核杆菌感染的奶牛的奶或奶制品医源性传播

4、结核菌感染造成感染的因素吸入结核菌的数量结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞（AM）固有 的杀伤能力212周后结核杆菌增至103104时机体产生细胞免疫反应结核菌可以播散到全身感染结核杆菌34周后结核菌素皮肤试验阳转结核病的临床类型原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其它肺外结核原发性肺结核的发生与发展原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核； 偶见成人（免疫力极低者）特征病变：原发综合征（primary complex）X 线 哑铃状阴影 临 床 体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等特征病变：原发综

5、合征（primary complex） 原发病灶 最先引起的病变上叶下部，下叶上部近胸膜处通气好，细菌直接到达该处11.5cm灰白炎性病灶 病灶中心干酪样坏死机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管到所属肺门淋巴结肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺门淋巴结-淋巴结肿大和干酪样坏死相应淋巴管炎转归原发综合征胸部X线示意图原发灶淋巴管炎肺门淋巴结病变血源性结核 (hematogenous tuberculosis) 原发、继发肺结核的细菌通过血道播散临床类型急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculo

6、sis)慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)原发性肺结核恶化进展而来大量结核杆菌入肺静脉分支左心 大循环 肺、脑、肝、脾、肾病理改变大体：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节组织：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变临 床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗

7、等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征预 后：及时治疗预后好 ，少数患结核性脑膜炎死亡慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)原因：急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变临床：病程长；成人多见急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺 原因肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉无名静脉颈内静脉上腔静脉肺含结核杆菌的淋巴液入胸导管静脉右心播散于双肺病变双肺充血，重量

8、增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节临床：起病急，中毒症状重X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影，三均匀现象（大小、密度、分布）慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米1.0cm。继发性肺结核的发生于发展继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核继发性肺结核的特点与原发性结核无关，再次感染原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜

9、伏的病灶发展；暂停活动的原发灶多在初次感染后10几十年后，抵抗力低下- 再活化 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同：病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差 带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏继发性肺结核局灶性肺结核浸润性肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎肺外结核病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、肠、腹膜、脑膜、生殖系、骨关节等局灶性肺结核(apical tuberculos

10、is)继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核 病变位于肺尖下23厘米处，单个或多个结节病灶,0.51.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹超敏反应强，易发生干酪样坏死；坏死周围增生病变（结核结节）- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替X 线 肺尖单个或多个结节病灶临 床 非活动性结核,无自觉症状,体检发现预 后 免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来。病 变 以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,

11、巨噬细胞X 线 锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润临 床 低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血浸润性肺结核的转归慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary uberculosis)成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来病变特点肺内有1多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),分三层 内 干酪样坏死 中 结核性肉芽组织 外 纤维结缔组织不同类型病灶 上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶后期 肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 肺功能破坏肺动脉高压肺源性心脏病硬化型肺结核慢性纤维

12、空洞型肺结核的临床特点临 床 病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难X 线 单或双侧上、中肺野有 1多个厚壁空洞支气管播散的新旧病灶肺广泛纤维化胸膜增厚慢性纤维空洞型肺结核的转归干酪性肺炎(caseous pneumonia) 抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应原 因 急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散 浸润型肺结核恶化进展病 变 肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死大量结核杆菌根据病变范围分为：小叶性、大叶性 奔马痨结核球结核瘤(tuberculoma) 孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶特 点 常在肺下叶，单个、孤立，25厘米，为纤维包裹、

13、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹 X线 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆临床 相对静止病变：保持多年不变 临床无症状恶化进展：干酪样坏死扩大，液化 破溃纤维包裹 支气管播散，形成空洞有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗 与肺癌鉴别来源浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹;空洞的引流支气管被阻塞 空洞被干酪样坏死填充;多个干酪样坏死灶融合结核病的三种基本病变渗出性病变增殖性病变 结核结节 结核性肉芽肿干酪样坏死三种变化往往同时存在，不同的机体反应性、细菌量、毒力，以某一种改变为主临床表现 症状呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难全身症状发热，多为午后低热，乏力，盗汗，食欲减退，体重减轻。体征 多寡不

14、一，与病变有关肺结核诊断诊断方法病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史影像学诊断胸部X线是诊断肺结核的重要方法 痰结核分枝杆菌检查 是确诊的主要方法，是制订化疗方案和考核疗效的主要依据痰标本的收集 多次查痰 晨痰、夜间痰、即时痰,集菌法痰涂片检查培养法 结核诊断的金标准生物分子学技术其他检测技术支气管镜检查 用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断结核菌素试验活检检查诊断性、实验性治疗结核菌素试验结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一。结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发超

15、敏反应的一种实验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。我国的结核菌素试验旧结核菌素（Old Tuberculin OT）结核菌素纯蛋白衍生物（PPD） 0.1ml为5IU用于临床诊断结核菌素试验结核菌素试验的适应对象胸片检查异常的患者涂阳肺结核病人密切接触者涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病人需补种卡介苗者结核菌素试验的机制所谓迟发型变态反应（IV）：结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳性反应。结核菌素试验的方法皮内注射法(C.Mantoux)硬结的测量方法平均直径=横径+纵径/25mm，阴性59mm，+1019mm，+20mm，或局

16、部水泡、坏死、淋巴管炎，+或+结核菌素试验的临床意义PPD试验阴性的临床意义未受结核菌感染，非结核病人；已受结核菌感染但处于结核感染早期（48周）老年人；营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）使用肾上腺皮质激素的患者；有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者；技术误差或结核菌素失效。PPD试验阳性的临床意义接种卡介苗后；结核病病人；无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；强阳性反应者，表示体内有活动性结核病

17、；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别（见表）技术误差及其他原因引起的假阳性反应接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别结核菌素试验的禁忌症各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不良反应，使病情加重。有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期。有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿。体弱及严重衰竭者。高热患者。肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排菌肺结核分类标准和诊断要点原发型肺结核

18、血行播散型肺结核继发型肺结核 好发成人，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段，下叶背段。 继发型肺结核包含浸润性肺结核，空洞性肺结核，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核鉴别诊断肺门、纵隔淋巴结肿大恶性淋巴瘤、结节病、中心型肺癌、肿瘤转移性淋巴结肿大双肺弥漫性点状结节影弥漫性细支气管肺泡癌、转移性肺癌、尘肺、特发性肺间质纤维化、结缔组织病的肺部改变肺部空洞性病变肺化脓症、癌性空洞、坏死性肉芽肿等肺部球形病变周围型肺癌、炎性假瘤、错构瘤、慢性肺化脓症肺部炎性渗出性病变嗜肺军团菌肺炎特殊人群的肺结核糖尿病合并肺结核起病较急、病情较重、下肺多见、干酪坏死性病变为主矽肺结核HIV(+)/AIDS与结核病播散性肺结核、肺外结核多见中下肺野多见，伴有胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，空洞少见PPD阳性率低类固醇性肺结核肺部病变以浸润病变为主，易形空洞易发生粟粒性结核病、结核性脑膜炎等急重症常有肺外结核结核病的化学治疗化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合早期 病灶内血供良好，有益于药物的渗透规律 保证稳定有效的血药浓度，以达到杀灭结核菌的目的。全程 早期杀菌活性 大量杀伤A群，INH早期杀菌活性最强灭菌活性 杀灭细胞内的B群和病灶内