外科补液注意问题

1、外科补液注意的一些问题惠州市中心人民医院肛肠外科 杨家君如何实施肠外营养支持补什么？怎么补？何时开始？术前、术后一样吗？补什么？六大营养素水碳水化合物 葡萄糖等氨基酸脂肪维生素 水溶性 脂溶性矿物质电解质 微量元素 超微量元素液体：水24小时补液量 生理需要量（成人30ml/kg） +额外损失量（胃肠液、发热、气管切开） +已丧失量*1/2术后补液量的注意问题术后72小时内 负平衡状态 补液量适当增大，维持血容量，维持血压； 过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药； 适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿术后72小时后 正平衡状态 适当减少补液葡萄糖的用量及注意问题 提供总热卡50%-60%；应激

2、状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%； 肿瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。 至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。糖/胰岛素的比例短时间适度高血糖（8.9-11.1mmol/L）可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。非糖尿病患者：按1u胰岛素:5g葡萄糖。蛋白质正常成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd 。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kgd。由于食物蛋白质与人体蛋

3、白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质，是重要的肠道免疫调节物质提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴组织，维持肠道内分泌型IgA水平，防止或减少细菌移位脂肪能量和必需脂肪酸来源一般情况下，占总热量20%35%（1克/千克/天），亚油酸2-7克/天在一些特殊疾病治疗中，45%以上的热卡由脂肪提供可能有益于 -控制血糖（糖尿病） -减少CO2 产生（COPD）静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:1脂溶性维生素维生素A 维生素E维生素D维生素K水溶性维生素叶酸硫胺素

4、泛酸维生素B6生物素 维生素B12烟酸维生素C核黄素 维生素 维生素A伤口愈合及组织修复维生素C 胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成分叶酸，铁，维生素B12红细胞生成及更新的必要成分维生素E抗氧化热量需求25-30kcal/kg/d碳水化合物 4 kcal / g脂肪 9 kcal / g蛋白质（不供能）4 kcal / g 生理情况下 创伤应激条件下脂肪25%蛋白质15%碳水化合物60%脂肪30%蛋白质25%碳水化合物45%应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养支持，一般不超过14天；

5、术后宜适当低热卡营养支持。低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24 48h内开始）应用时间不应超过5 10天低热卡营养支持的方法碳水化合物 200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸 1.21.5g/kg.d术后何时开始用营养支持术后第一天手术24小时内不宜进行 Oxygenconsumption Time (d)Trauma (surgery)EbbFlowRecoveryNecrobiosis and death01234Cuthbertson DP, Post-shock metabolic respo

6、nse. Lancet 1942创伤反应退潮期以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，持续时间大约12-24h。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。涨潮期特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢合成代谢。持续时间大约3-5d。此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。临床上表现为“六高一低”，即体温、心率、呼吸、代谢、血糖、白细胞、体重。开始营养支持途径肠外+肠内PPN+PEN配方四高一低：高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、 高维生素、低糖恢复期特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢分解代谢。持续时间大约1周。高代谢反应消退的标志：六低六高尿量 白蛋白 肛门排气（而非排便）讲话 胃液 食欲恢复（而非性欲） 体温心率呼吸WBC CRP疼痛营养支持配方高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，检测RQ1.0-8.0，防止体重增加过快）营养支持途径肠内为主，不足部分由肠外补充。老年患者的补液液体基础需要量25-30ml/kg.d能量：15-25kal/kg.d葡萄糖：2-4g/kg.d糖尿病患者围术期的补液问题高糖血症的处理： 1.增加外源性胰岛素：4-6g:1U，根据血糖调整，适当增加。 2.提倡微量泵持续定量注入。预防高