危重病人的评分课件

1、危重病人的评分ICU常用评估量表一、Glasgow昏迷评分二、压疮风险评估三、跌倒和坠床风险评估四、导管风险评估五、MEWS评分六、疼痛与镇静评估七、APACHE睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasgow昏迷评分(GCS)非镇静状态 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全

2、配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。 选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。重度意识障碍昏迷：8分中度意识障碍：11-9分轻度意识障碍：12-14分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高Glasgow昏迷评分(GCS) Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。 Braden评

3、分表分项评 分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2. 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1. 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮

4、湿状态。床单每天至少换一次。3. 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1. 卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不

5、大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从

6、来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危；

7、 9分 极高； 当Braden Scale 12分时需上报，18分，建议采取预防措施。Braden评分表Braden评分表具体实施-评估感知1呼唤患者名字。2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。避免造成患者损伤。Braden评分评估发生压疮的高危人群评估压疮危险的程度如何卧床患者截瘫患者大小便失禁患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者 危机分度12分为高度危机；1314分中度危机；1517分轻度危机；18分无危机；注：评分1

8、8分， 建议采取预防措施。 定时翻身保护病人足跟部注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题加强健康宣教垂直压力剪切力摩擦力低风险组患者护理措施低风险组患者护理措施采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识中风险组患者护理措施每2h翻身一次臀下垫软枕建立翻身卡保持皮肤清洁干净正确使用便盆班班观察床头交接做好压疮知识的宣教床尾警示标识高风险组患者护理措施临床应用Braden评分是否及时？Braden评分结果是否符合患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？患者及家属是

9、否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无压疮的发生？发生压疮后有无上报并请会诊？对潜在的问题提出有关的注意事项？我们在使用过程中跌倒/坠床危险评估 跌倒史无0有25超过一个医学诊断无0有15静脉输液治疗无0有20步态正常、卧床休息不能活动0双下肢乏力10残疾、功能障碍20行走辅助卧床休息、有他人照顾活动或不需要使用0使用拐杖、手杖、助行器15扶靠家具行走30认知状态正常、量力而行0认知障碍15 所有入院病人予以评分。 跌倒、坠床评分45分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾警示标识，每周至少评估一次； 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随

10、时评分。跌倒/坠床危险评估干预措施25341床旁挂标识牌向患者及其家属进行防跌倒知识宣教将用物放于患者方便取用的位置向患者讲解药物不良反应及注意事项使用床拦及保护具导管风险评分导管风险评分10分者，患者有拔管风险，应采取防范措施有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者具体情况实施再评估安全教育加强固定床旁警示标识加强巡视交接管道标识导管风险评分防范措施MEWS评分MEWS评分1、MEWS只适用于年龄14岁的患者； 2、MEWS4分，应立即通知 医生，及早采取措施； 3、MEWS5，建议建议将患 者收入专科病房或ICU. 疼痛程度和意识状态的评估ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”

11、与“不足”都可能给病人带来损害。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长

12、时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛评估语言评分法(Verbal rating scale, VRS)面部表情评分法( Faces Pain Scale , FPS )数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）语言评分法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受

13、干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。面部表情疼痛量表表情图 分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中

14、度疼痛；710：重度疼痛疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机 总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应镇静评估1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(S

15、AS)4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS) Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分 Richmond镇静躁动评分

16、（RASS） 分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS 评估步骤：得分1观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声

17、音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-5镇静评估- Riker镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应

18、，不能交流及服从指令根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)分值定义描述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，

19、触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动自SAS演化而来， 通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。 镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）急性生理与慢性健康评分（APACHE ） Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE 简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，

20、已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价。总分值为0 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS）：前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-评分越高病情越重的原则。B项：年龄评分。C项：慢性健康评分。Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 生理指标不正常值高限0不正常值低

21、限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、自主呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合 a:A-aDO2 (FiO2 0.5)500350-499200-349 200 b:PaO2 (mmHg)FiO2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉血气PH 静脉HCO3（mmol/L）7.75

22、27.6-7.6941-51.97.5-7.5932-40.97.33-7.4922-31.97.25-7.3218-21.97.15-7.2415-17.97.15157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5APACHE 平均动脉压=（收缩压+2舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。 A-aDO2=713-1.25PaCO2(mmHg)-PaO2(mmHg)。9、血浆肌酐（mol/L）急性肾功能衰竭时Cr

23、分值2305172-304128-17153-127 5310、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（109/L)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康评分严重器官功能不全（心:心功能级;肺:慢性缺氧,阻塞性或限制性通气障碍,运动耐力差;肾:慢性透析者;肝:肝硬化,门脉高压,有上消化道出血史,肝昏迷,肝功能衰竭史）或免疫低下（如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等）病人的评分；a、非手术或急

24、诊手术者：5分b、择期手术者：2分APACHE 评分 = A+B+C的总和B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-54255-64365-745 756APACHE 40什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法.41护理评估的意义是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的

25、健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。 42病例：患者，陈XX，女，81岁转入诊断：1腹痛查因：急性缺血性肠坏死 2 风心病心功能三级 3 慢性阻塞性肺疾病 入科后行紧急手术治疗，经口气管插管呼吸机辅助呼吸。目前患者浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，留置一条腹腔引流管。生命体征：HR 120bpm，T 38.0，RR 25bpm， SpO295%，持续多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素泵入维持血压，BP 95/52mmHg, 心率间中快，100-170次波动，予西地兰及速尿静推。四肢端浮肿、湿冷。腹腔引流管引出血性液体。43如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断

26、提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理44检查前，先作基本观察先观察患者之ABCD：呼吸形态：SIMV，PEEP 5cmH2O，FiO2 60%氧合状态：SpO2 95%心血管状态: HR 120bpm，房颤心率， BP 95/52mmHg, CVP 8-12cmH2O血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺iv 10ug/kg/min及去甲肾上腺素0.02ug/kg/min1、低血容量性/感染性休克的护理2、机械通气护理：VAP预防 3、风湿性心脏病的护理 45阅读病历化验报告CXR胸片血像报告异常值：WBC 19.94 X109/L ，NEUT（%） 91.4,

27、 RBC 3.37 X1012/L，止凝血120S,APTT156S感染？凝血功能异常？原因预防和观察：感染、出血、贫血护理46胸 片异常：两肺纹理增多增粗，紊乱，双肺感染，心影增大，主动脉硬化47寻找细节问题： 从头到脚的评估48生理检查方式由头到脚（head to toe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部49头部意识检查清晰程度拍肩，叫唤名字GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应GCS：E1VTM4左/右瞳孔： 2mm(迟钝)/2mm（迟钝）问题：观察瞳孔及意识的目的思考：脑梗？肺塞？ 50头部管道检查气管插管置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度问题：气插：插管深度23cm，实际 深度24cm

28、痰多，黄白色，粘稠思考：感染？体液负平衡？湿化不足？ 此病人可拍背吗？为什么？51头部管道检查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液颜色问题：持续胃肠减压，怎样保证患 者的营养？多长时间可以鼻饲？52头部皮肤检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、绑绳问题：口腔较多粘白痰，洁净度欠佳。思考：口腔护理频率 吸痰的次数53生理检查方式由头到脚（head to toe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部54颈 部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位55生理检查方式由头到脚（head to toe）头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部56胸 部触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、心音看：胸廓外形、起伏问题：双肺散在湿罗音57胸部导管检查颈部之导管确保固定好观察有无渗血或感染敷料是