医学课件腰椎间盘突出症中医药防治

1、腰部筋伤腰椎间盘突出症急性腰扭伤腰 部 劳 损腰椎管狭窄症退行性腰椎失稳症腰椎滑脱症腰部范围上界下界前界侧界前纵韧带背阔肌外缘腰骶关节下缘胸12及12肋解剖学基础典型腰椎椎弓根（2）椎 体（1）椎 板（1）横 突（2）关节突（4）棘 突（1）腰椎（右侧面观）椎间盘纤维环髓 核软骨板韧带后纵韧带棘间韧带棘上韧带前纵韧带黄 韧 带肌肉背侧组前侧组外侧组浅层：背阔肌中层：骶棘肌深层：多裂肌腰大肌腰方肌腰背筋膜浅 层 中 层 深 层 起于中线覆盖所有腰背肌起于腰椎横突游离端腰椎横突前面脊柱生物力学分析压缩特性拉伸特性弯曲特性剪切特性扭转特性粘弹特性脊柱的功能传导载荷运动保护脊髓椎间盘的特性脊柱三维运动

2、的解剖学坐标系腰椎在空间具有六个自由度：三个是平动自由度；三个是转动自由度。不同体位下椎间盘内压腰椎小关节的载荷压缩载荷拉伸载荷剪切载荷扭转载荷椎间盘的作用维持稳定吸收震荡减缓冲击均分外力 概念 腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。由于外力、劳损作用，腰椎间盘发生退变，纤维环破裂髓核突出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织，引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛为特征的一种临床病变。腰椎间盘突出症发病情况腰腿痛病人约占外科门诊病人的50，占骨科门诊病人的70左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20左右。 以3555岁最多见。 男性多于女性。约为4：1。 中医病因 夫腰痛有五：一曰阳气

3、不足，少阴肾衰足以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。丹溪心法湿热肾虚瘀血挫伤痰积后世医家肾气亏虚外邪侵袭跌仆闪挫及劳损太素诸病源候论“内里三脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋急”现代医学病因 椎间盘退变 损伤和积累性劳损 腰骶椎先天性异常 诱发和促进椎间盘退变的因素年 龄性 别身 高家 族 史种 族妊娠哺育吸 烟负 重持续震动腹压增加腰姿不正突然负重腰部外伤 诱因LDH的病理变化腰椎间盘退变的形态学变化腰椎间盘突出的组织学变化腰椎间盘突出症病理生理变化突出前期突出中期突出后期生理退变期继发病理改变期病理改变期正常腰椎间盘椎间盘退变外伤、劳损椎

4、间盘退变的形态学改变纤维环破裂髓核突出椎间盘突出组织学改变自然吸收刺激压迫周围组织临床症状病理变化症状消失继续刺激、压迫治疗继发性改变椎间隙狭窄腰椎不稳小关节退变黄韧带退变、增厚腰椎管狭窄腰椎滑脱各种诱因腰椎间盘退变的形态学改变纤维环髓 核软骨板边缘型纤维环撕裂环状裂隙放射状裂隙水分丢失；胶原纤维类型改变；蛋白多糖减少；髓核内功能细胞减少变薄、钙化、脱水；软骨细胞坏死；椎间隙变窄；软骨下骨硬化；骨赘生成腰椎间盘突出的组织学改变椎间盘突出物周围形成肉芽组织炎性细胞成纤维细胞新生血管突出椎间盘组织中有脊索细胞残留突出物被局部增生的血管组织包绕，局部充血、水肿腰椎间盘突出症病理生理变化炎症刺激自身免

5、疫机械压迫磷脂酶A2一氧化氮细胞因子前列腺素影响腰椎间盘突出后自然吸收的因素后纵韧带是否完整椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度突出物的炎症程度白细胞介素1（IL_1）成纤维细胞生长因子（bFGF）化学激动因子（Chemokine）基质金属蛋白酶（MMP)国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：退变型（degeneration）膨出型（bulging）3 突出型（protrusion）后纵韧带下型（subligamentous extrusion）后纵韧带后型（transligamentous extrusion）游离型（degeneration

6、）LDH的典型症状 马尾综合征 肌肉瘫痪 肢体麻木发凉 间歇性跛行 下肢放射痛 腰 痛 LDH的特殊症状以腿痛为主要表现以足下垂为主要表现以臀部痛为主要表现下腹痛和大腿前内侧痛外周圆锥综合征患肢发凉小腿足部水肿LDH的一般体征感觉障碍肌肉萎缩压痛叩痛功能障碍特殊步态腰部畸形反射改变LDH的特殊体征 直腿抬高试验阳性 屈颈试验阳性 闭气挺腹试验阳性股神经牵拉试验阳性健侧直腿抬高试验阳性直腿抬高加强试验阳性影像学检查腰椎平片腰椎正位片腰椎侧位片腰椎斜位片腰椎 C T核磁共振特殊造影LDH的诊断病史诊断标准影像检查体征症状目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：1. 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛

7、，腹压增加，疼痛加剧。2. 脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。3. 脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。4. 肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。5. 影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄 后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据， 必要时MRI和椎管内造影。14项中有两项以上异常，加5即可确诊。LDH鉴别诊断与外伤劳损性疾病鉴别急性腰扭伤慢性腰部劳损棘上及棘间韧带劳损小关节滑膜嵌顿症第三腰椎横突综合征与退行性性疾病鉴别腰椎管狭窄症腰椎骨质增生症强直性脊柱炎腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症与骨病鉴别腰椎结核骨质

8、疏松症神经根或马尾肿瘤与神经系统疾病鉴别梨状肌综合征臀上皮神经炎与其它疾病鉴别血栓闭塞性脉管炎 盆腔内脏疾患LDH的分型LDH根据症状体征典型LDH非典型LDH可复性LDH不可复性LDH 根据突出椎间盘能否复位解剖分型旁侧型外侧型根肩型根腋型根前型病理分型膨隆型突出型脱出型游离型Schmorl结节及经骨突出型边缘性膨隆局限性膨隆后外侧突出中央型突出后纵韧带下型后纵韧带后型国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：退变型（degeneration）膨出型（bulging）3 突出型（protrusion）后纵韧带下型（subligamentous

9、extrusion）后纵韧带后型（transligamentous extrusion）游离型（degeneration）腰椎正位片多间隙高位突出LDH的诊断病史诊断标准影像检查体征症状目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：1. 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。2. 脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。3. 脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。4. 肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。5. 影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄 后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据， 必要时MRI

10、和椎管内造影。14项中有两项以上异常，加5即可确诊。LDH鉴别诊断与外伤劳损性疾病鉴别急性腰扭伤慢性腰部劳损棘上及棘间韧带劳损小关节滑膜嵌顿症第三腰椎横突综合征与退行性性疾病鉴别腰椎管狭窄症腰椎骨质增生症强直性脊柱炎腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症与骨病鉴别腰椎结核骨质疏松症神经根或马尾肿瘤与神经系统疾病鉴别梨状肌综合征臀上皮神经炎与其它疾病鉴别血栓闭塞性脉管炎 盆腔内脏疾患LDH的治疗 保守疗法 手术疗法 准手术疗法保守疗法适应症：1. 初次发作，病程较短。2. 病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。3. 椎间盘突出较小者。4. 椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。5. 年龄较大不能耐受手

11、术者。6. 症状、体征与影像学检查不符者。7. 不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。保守疗法休息手法牵引封闭疗法药物治疗针灸疗法固定疗法物理疗法练功疗法休息、固定机制1. 卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。2. 制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。3. 利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。4. 利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。牵引疗法手法牵引骨盆牵引机械牵引悬吊牵引三维牵引牵引的作用机理1.缓解肌痉挛，解痉止痛；2.解除腰后关节载荷，舒展皱褶的关节囊和滑膜，解除神 经根压迫；3.减轻椎间盘压力，促使突出髓核不同程度回纳；4.增宽变窄的椎间隙，恢复

12、脊柱平衡；5.调节和改善微循环，促进炎症消退；6.提高髓核的PH和免疫机制；封闭疗法压 痛 点 封 闭硬 膜 外 封 闭骶 管 内 封 闭椎间小关节封闭神 经 根 封 闭封闭作用机制1.对神经系统的保护作用；2.消炎和镇痛作用；3.分离神经粘连，产生松解作用。注意事项严格无菌操作，注意适应症和禁忌症。药物疗法中 药中成药西 药内服药外用药辨证施治风寒证血瘀证肾虚证湿热证腰痛宁胶囊、腰腿痛丸、茯桂止痛胶囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。非 甾 体 抗 炎 药糖 皮 质 激 素 药神 经 营 养 药脱 水 药液体疗法针灸疗法镇痛作用机理1.疏通经络作用；2.神经系统的镇痛作用；3.中枢神经递质和体液因

13、素作用；治法：疏经通络、解痉镇痛。取穴：肾俞、腰阳关、十七椎、腰夹脊、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑。 方法：肾俞用补法，其他穴位穴位用平补平泻法。选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。 每日1次，10次为一疗程。 针灸治疗是在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺和艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏和阴阳、扶正祛邪。 长针齐刺臀边穴为主配合运动训练治疗腰椎间盘突出突出症针刺方法 取穴：主穴，患侧臀边穴（取法：L5S1椎间隙旁开5寸，臀大肌外上缘中点处），其他常规穴位取患椎相应双侧夹脊、肾俞、关元俞、腰阳关，并依据

14、循经取穴，太阳经加委中、承山、昆仑，少阳经加居髎、风市、阳陵泉、悬钟，太阳和少阳合病加环跳（如双下肢疼痛则取双侧穴位）。操作方法：患者俯卧，选用规格为0.35 mm100 mm0.35 mm125 mm华佗牌不锈钢针灸针，穴位局部常规消毒后，在臀边穴及其左右再各刺一针，三针齐下，沿臀大肌边缘略向内下方呈75角斜刺，针尖直达髂骨骨面，至患肢出现针感立即向臀部及同侧下肢放散，强度以患者能耐受为度；其他穴位局部常规消毒后，使用常规针刺，肾俞、夹脊、关元俞、腰阳关、环跳、委中、承山、昆仑常规直刺，肾俞给予补法，其它穴位得气后行平补平泻手法。每天1次。治疗10天为1疗程。运动训练半桥训练：背飞训练：直腿

15、后伸训练：直腿抬高训练：屈膝团抱训练：物理疗法作用方法消 炎 作 用镇 痛 作 用松解粘连，软化瘢痕兴奋神经、肌肉作用药物离子导入法 低 频 电 疗 法中 频 电 疗 法高 频 电 疗 法练功疗法（四）气血两虚证1、症状： 主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，肢体倦怠 ，面色少华，腰膝酸软。 兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。 舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。2、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 3、治法：培补肝肾，舒筋止痛。4、主方：独活寄生丸加减 中药内服治疗 1、早期【治法】活血舒筋 【方药】 主方补肾活血汤(赵竹泉伤科大成) （1）处方

16、：熟地黄lO克，杜仲3克，枸杞子3克，破故纸lO克，菟丝子10克，当归尾3克，没药3克，山茱萸3克，红花2克，独活3克，肉苁蓉3克。水煎服，每日1剂。 若下肢放射痛明显者，加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、细辛5克。 （2）中成药小活络丸，口服，每次1丸，每日2次。 （3）治伤消瘀丸 、散风活络丸、大活络丸均可选用。 2、中、后期 【治法】 补养肝肾，宣痹活络。 【方药】 独活寄生汤(孙思邈千金方) （1）处方：独活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防风6克，川芎6克，牛膝6克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂2克

17、(煽冲)。水煎服，每日1剂。 （2）中成药天麻片，口服，每次服35片，每日3次。壮骨关节丸，口服，每次6克，每日2次，早晚饭后服。 1.祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。2.清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏

18、苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。3.活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。止痛药物应用4.补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。5.搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿

19、山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。附子、乌头等剧毒药的使用手法治疗理筋手法治疗手法结束手法卧位揉摩卧位按压卧位滚法牵引按压俯卧扳腿俯卧扳肩推腰拉腿滚摇伸腿牵 抖 法拍 法手法治疗（一）理筋手法1、揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络使气血得以畅通。 2、点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。 3、弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉恢复肌纤维组织弹性。 4、推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌 肉得以调整。 5、按揉法。沿受累的神经路线重点按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累区血受累区血