小血栓-大麻烦

1、小血栓 大麻烦L.CN.MKT.GM.02.2016.4482目录VTE的危害VTE筛查和治疗VTE的抗凝治疗VTE=DVT+PE肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓形成 (DVT)近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTVictor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1.肺栓塞（PE）我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡1978年死于骨科手术后肺栓塞2010年死于肺

2、栓塞2009年死于肺栓塞2009年死于肺栓塞韩国前总统金大中/sbhtmlnews/2010/7/234130.html/2009/09/08/41184815.htmlVTE遍及临床各个角落患病率（%）张婉, 王玉琦, 等. 中华医学杂志 2009;89(45):3176-3180.对2008年9月至2009年2月期间上海中山医院神经内科卒中后卧床患者，骨科术后及妇科术后卧床患者，外科监护室患者，普外结直肠癌手术及血管外科手术后卧床患者进行压迫超声筛查下肢深静脉血栓形成。骨科大手术后VTE发生率高Geerts WH,et al. CHEST 2008; 133:381S 453S手术类型DV

3、T（%）PE（%）全部近端全部致死性全髋关节置换术42-5718-360.9-280.1-2.0全膝关节置换术41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折手术46-6023-303-110.3-7.5注：DVT发生率是来自1980-2002年未接受血栓预防或安慰剂治疗的前瞻性研究； PE发生率来自接受血栓预防的前瞻性研究。急性PE患者病死率高Blohlvek J,et al.Exp Clin Cardiol. 2013 Spring; 18(2): 129138.不同类型的急性肺栓塞 病死率未选择群体2周11.4%，3周17.4%广泛型肺栓塞总体18%-65%治疗约20%合并心源性休克

4、25%-30%合并复苏65%亚广泛型肺栓塞5%-25%肺栓塞合并右心衰移动血栓高达27%微小肺栓塞达1%PE患者的院内死亡率高PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.PE约占院内死亡率的10%我国PE患者呈上升趋势PE患者占所有住院患者的比例(%)以阜外心血管病医院为例：PE患者住院构成比呈上升趋势1.邹治鹏, 等. 中华医学杂志 2005;85(23)

5、:1605-1607. 2. Yang Y,et al.Plosone. 2011;6(11):e2686197 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)诊断病例数增加10-30倍97-08年60家医院年肺栓塞住院病例数回顾性分析1974年至2002年阜外心血管病医院收治的442例PE住院患者资料，了解PE患者住院构成比与病死率的变迁多中心注册研究，从国家合作项目静脉血栓预防和治疗(NCPPT)的60家医院中收集1997年1到2008年12月期间18,206 PE患者，了解PE发生率和病死率 真实世界数据显示：骨科大手术患者院外预防性抗凝时限严重不足纳入170例

6、行髋部骨折手术、全髋关节置换术和膝关节置换术患者，入组前未接受抗凝治疗。McElwee MA,et al. Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 142146.超过50%以上的骨科大手术患者术后抗凝时限小于10天术后抗凝的比例(%)骨科大手术后大部分VTE发生在院外Warwick D, et al. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(6):799-807.全球骨科注册登记(Global Orthopaedic Registry)：纳入13个国家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者， 74%的THR后患者和67%的TK

7、R后患者至少随访3个月院内25%院外75%THR后患者75%的VTE发生在院外院内43%院外57%TKR后患者57%的VTE发生在院外病例一院外发生DVT或PE，收治血管外科，原因是骨科大手术后未足程抗凝的患者目录VTE的危害VTE筛查和治疗VTE的抗凝治疗VTE的高漏诊率和高误诊率即使现代诊断技术高度发展，临床中VTE漏诊率和误诊率仍极高：临床能确诊的近端深静脉血栓仅占1/31肺栓塞的漏诊率高达70%左右北京阜外医院资料表明其肺栓塞误诊率为79%2,3国外数据显示肺栓塞漏诊率为67%，误诊率为63%，正确诊断率仅为1/33,41. 王深明. 中国实用外科杂志 2010;30(12):992-

8、994.2. 郭南山. 中国处方药. 2002;2:41-43.3. /News/Articles/Index/2000404. 王瑒, 等. 临床肺科杂志 2008;13(2):177-178.及时筛查和诊断至关重要肺栓塞得到正确的诊断和治疗病死率只有2%-8%肺栓塞未能被正确诊断病死率达25%-30%/News/Articles/Index/204103柳志红, 等. 中国循环杂志 2002;17(3):171-172.为什么VTE容易漏诊和误诊？4.缺乏必要的诊疗设施2.非专科医生及公众认知度低、意识性不强1. 临床表现无特异性3.缺乏规范化的诊疗流程VTE早期筛查要点及临床表现识别VT

9、E高危人群识别DVT早期症状和体征损伤、骨折手术与制动恶性肿瘤脑卒中、瘫痪或长期卧床既往VTE病史重症感染疼痛或压痛，经常是从小腿开始肿胀，包括踝关节和足部发红或明显的变色发热识别PE早期症状和体征不明原因的气促呼吸急促胸痛心跳加快晕厥、猝死/signs-symptoms/中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81当PE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”，表现为：(1)胸痛； (2)咯血；(3)呼吸困难DVT 的诊断流程中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志; 2012; 27(7): 605-607.DVT临床可能性评价(Wells评分

10、)：0为低度；1-2分为中度；3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测阳性超声检测阳性诊断成立阴性排除诊断阴性排除诊断中、高度可能性超声检查阳性诊断成立阴性影像学检查阳性诊断成立阴性排除诊断PE的诊断流程中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81(低度可疑)(高度可疑)(高度可疑)阳性病史、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图疑似急性PE临床判断评价4分临床判断评价4分D-二聚体排除急性PE正常高正常诊断成立CT肺动脉造影排除急性PE成立(低度可疑)PE的临床可能性行评估Dutch评分Dutch

11、评分表对临床疑诊PE患者进行评价，具有便捷、准确的特点中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81休克或低血压：存在休克、低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除中危(3%-15%)+住院加强治疗+低危(3%)早期出院或门诊治疗PE的危险度分层中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81休克或低血压：存在休克、低血压(收缩压90 mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15 min为血流动力学不稳心功右心室功能不全：超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管榆查提示右心室压力过高)心肌损伤：

12、生化标记物是否升高B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性急性肺栓塞危险度分层PE的治疗一般处理： 1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。 2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。 3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。 4.保持大便通畅，勿排便用力。 急救措施：1.对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等2.呼吸衰竭者，尽快机械通气，尽可能避免其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。3.高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗4.对有指征者同时积极进行溶栓、下腔静脉滤器放置争取病情迅速

13、缓解。 中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81PE的下腔静脉滤器主要适应证下腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PE，主要适应证有：(1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝后PTE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PTE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.20

14、10；49（1）：74-81尿激酶: 2小时方案：20000u/kg 2小时 ,静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 50mg-100mg，持续静脉滴注2hPE的溶栓治疗中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81目录VTE的危害VTE筛查和治疗VTE的抗凝治疗权威指南推荐：抗凝是VTE的基本治疗抗凝治疗推荐2012 ACCP 9 VTE疾病抗栓治疗指南对于急性DVT或PE，推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(1B)或使用利伐沙班2012 NICE VTE疾病管理指南一经确诊，随后应开始进行抗凝治疗2012 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南抗凝是

15、基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PE发牛率。2010 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗Kearon C,et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494SHoward LS,et al. Thorax. 2013 Apr;68(4):391-3中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志; 2012; 27(7): 605-607.中华医学会心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81抗凝药发展趋势：单靶点、口服、无需监测普通肝素华法林低分子肝素静脉间接Xa抑制

16、剂口服直接Xa抑制剂利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测EINSTEIN系列研究利伐沙班在DVT治疗领域的关键性III期临床研究2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015VTE治疗：EINSTEIN DVT和Extension研究发布于NEJMVTE治疗：EINSTEIN PE研究发布于NEJM拜瑞妥治疗PE适应症在中国尚未获批国家入组患者EINSTEIN DVT323449EINSTEIN PE384833EINSTEIN Ext281197N Engl J Med 2010;363:2499-5

17、10. N Engl J Med 2012;366:1287-97.累积VTE复发率 (%)030609012015018021024027030033036001.02.03.0利伐沙班依诺肝素/VKA4.0至事件发生的时间 (天)P75岁或肌酐清除率 50 mL/min或体重75 岁或肌酐清除率50 mL/min 或体重75 岁)n=1279肾功能不全(50 mL/min)，n=649大出血bn=8,246利伐沙班治疗肿瘤患者VTE疗效确切，且显著降低大出血风险n=651p=0.047n=655复发性VTE (%)复发性VTEPrins MH，et al. Lancet Haematol2

18、014; 1: e3746大出血发生率(%)对EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者，其中中国亚组为439例患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血大出血相对风险降低58%HR=0.67 (95%CI:0.35-1.30)HR=042 (95% CI:0.18-0.99)利伐沙班预防VTE的疗效2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015VTE预防：RECORD系列研究发布于NEJM和The Lanc

19、etEriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; Turpie AGG et al. , Lancet 2009, 373, 1673-1680利伐沙班显著降低骨科大手术后PE及死亡风险非致死性PE或死亡事件率(%)P0.05Eriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44. 纳入9581例THR/TKR后

20、患者，利伐沙班组包括4657例患者，剂量为10mg，一日一次；依诺肝素组包括4692例患者，剂量为40mg，一日一次。主要疗效终点为总体VTE和全因死亡，主要安全性终点为大出血事件 1-3汇总分析风险下降48%全球大型III期临床和真实世界IV期一致证明利伐沙班确证的安全性，不增加出血风险利伐沙班大出血发生率与依诺肝素相当大出血发生率(%) 1-3汇总分析P=0.305Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636644. Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2014;111(1):94-102.RECORD 1-3汇总分析：纳入9581例THR/TKR后患者，利伐沙班组包括4657例患者，剂量为10mg，一日一次；依诺肝素组包括46