SSRI和SNRI疗效相当-耐受性更好

1、SSRI和SNRI疗效相当，耐受性更好内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播产品具体使用方法、不良反应、注意事项、禁忌症详见说明书抑郁症的发病机制和SSRI的药理机制中枢5-HT功能低下是抑郁症的主要病理机制中枢5-HT的代谢：5-HT转运体重新吸收位于突触间隙的5-HT，发挥再摄取作用。正常人的5-HT神经递质与受体处于平衡状态。抑郁的发生与突触间隙的5-HT浓度降低有直接相关。正常人抑郁症患者National Institute of Mental Health. The Science of Mental Illness. 2005. P29.SSRI类药的作用机制：选择性抑

2、制5-HT再摄取Other peripheral mediators: 5-hydroxytryptamine and purines. In: Pharmacology, 4th edition. Rang HP, Dale MM and Ritter JM. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2001:165176.5-HT转运体艾司西酞普兰双重结合5-HT转运体，抑制5-HT再摄取说明：5-HT转运蛋白上存在基本位点和异构位点。常见的SSRI类药物仅结合基本位点而发挥5-HT再摄取抑制作用。艾司西酞普兰不仅结合基本位点，还可以与异构位点结合。

3、艾司西酞普兰的双重结合作用使之与5-HT转运蛋白的结合增强。Snchez C. The pharmacology of citalopram enantiomers: the antagonism by R-citalopram on the effect of S-citalopram. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;99:91-95Sanchez, Brstrup. Escitalopram: a unique mechanism of action. Int J Psych Clin Pract 2004;8(suppl):11-3Snchez e

4、t al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmacol 2004;174: 163176 国际抑郁焦虑障碍治疗指南均推荐SSRI为一线治疗药物SSRI类药是抑郁障碍的一线治疗药国际指南建议描述APA(2010)大多数患者的理想选择是SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮For most patients, a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin norepinephrine reup

5、take inhibitor (SNRI), mirtazapine,or bupropion is optimal I.NICE(CG91,2010)通常SSRI是慢性躯体疾病伴发抑郁症患者的一线治疗Generally, SSRIs should be first-line treatment for depression in people with a chronic physical health problem.NICE(CG90,2009)当需要处方抗抑郁药时，正常情况下是选择SSRIWhen an antidepressant is to be prescribed, it sh

6、ould normally be an SSRICANMAT（2009）SSRI、SNRI和新型药物是一线治疗。selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), and newer agents were first-line medicationsAPA=美国精神病学会，NICE=英国健康与临床优化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦虑治疗协作网，SSRI类药是焦虑障碍的一线治疗药物Baldwin DS, et al. Evidenc

7、e-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005 Nov;19(6):567-96.APA=美国精神病学会，NICE=英国健康与临床优化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦虑治疗协作网，ICGDA=国际抑郁焦虑共识组，AACAP=美国儿童青少年精神病学会焦虑障碍指南/专家组推荐治疗方法推荐最短治疗时间PDAPACB

8、T或药物治疗12-18个月NICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24个月GADNICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs, SNRIs, TCA和CBT12个月到终生用药SADCANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs12个月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs, CBT12-24个月OCDCANMAT，专家共识CBT或SSRIs氯米帕明12-24个月AACAPCBTSSRIs12-18个月SSRI与SNRI相比总体疗效至少相当SSRI艾司西酞普兰的起效

9、比SNRI更快艾司西酞普兰与文拉法辛XR或度洛西汀比较的4项RCT研究的混合分析。其中3项研究治疗8周，1项研究治疗24周。研究结果：艾司西酞普兰治疗抑郁症的疗效更显著，治疗第1周改善MADRS量表评分的作用已显著优于SNRI。Kornstein SG,et al. Escitalopram versus SNRI antidepressants in the acute treatment of major depressive disorder: integrative analysis of four double-blind, randomized clinical trials. C

10、NS Spectr. 2009 Jun;14(6):326-33.重度抑郁患者（基线MADRS量表评分30）治疗期间的抑郁症状变化MADRS量表总分治疗期（周）艾司西酞普兰组（n=300）SNRI组（n=322）与SNRI组比较，艾司西酞普兰组更优*p0.05，p0.01，p0.001全部抑郁患者治疗期间的抑郁症状变化艾司西酞普兰组（n=524）SNRI组（n=527）治疗期（周）与SNRI组比较，艾司西酞普兰组更优*p0.05，p0.01，p0.001MADRS量表总分治疗药及剂量基线抑郁症程度样本年龄艾司西酞普兰 10-20mg/d文拉法辛XR 75-150mg/dMADRS1818-85

11、艾司西酞普兰 20mg/d文拉法辛XR 225mg/d24-HAMD2018-65艾司西酞普兰 10-20mg/d度洛西汀 60mg/dMADRS26CGI-S418-80艾司西酞普兰 20mg/d度洛西汀 60mg/dMADRS26CGI-S418-65早期起效可以预测远期疗效疗效等级划分：改善（Improvement）： - 量表总分较基线的减分率20%；有效 (Response)： - 量表总分较基线的减分率50%；临床痊愈(Remission)： - HAMD 17 总分7 或-MADRS总分12；2周时达到改善标准的患者中：8周时达到临床痊愈的比例可达63%；2周时没达到改善标准的患

12、者中：8周时达到临床痊愈的比例仅有27%；Wade and Andersen. Curr Med Res Opin 2006: 22(11):2101-2110Kennedy SH, et al. Escitalopram in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):161-75.SSRI类药物艾司西酞普兰8周治疗效果优于SNRI16项艾司西酞普兰分别与西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛和度洛西汀比较治疗重性抑郁障碍的随机研究结果的荟

13、萃分析。艾司西酞普兰n = 2272；SSRIs n = 1750；SNRIs n = 527。以MADRS量表总分12分定义为痊愈。分析结果：艾司西酞普兰比其他对照药的治疗效应更显著。与SNRIs类药相比：艾司西酞普兰的治疗：有效率更高（68.3% vs 59.0%，p=0.0007），治愈率更高（57.8% vs 50.5%，p=0.0088）。不同抗抑郁药治疗抑郁症的痊愈率比较（研究终点LOCF样本的比值比OR）LOCF=末次观测值结转法。对照药更优 艾司西酞普兰更优临床治愈患者的残留症状Nierenberg AA, et al. Residual symptoms after remi

14、ssion of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STAR*D report. Psychol Med. 2010 Jan;40(1):41-50.90%STAR*D研究：经西酞普兰治愈的抑郁症患者中90%仍有1种残留症状（平均3种残留症状）。体重增加(71.3%)食欲/体重紊乱(35.9%)轻度夜间失眠(54.9%)睡眠紊乱(71.7%)18家全科和23家精神科重性抑郁症患者经西酞普兰治疗14周并随访1年后评估残留症状（n=943）。5-HT是与睡眠症状相关的重要神经递质5-HT能系统对睡眠-觉

15、醒周期具有双重作用，既可促进觉醒发生，又是产生非快眼动(NREM)睡眠的必备条件1。中缝背核5-HT能神经系统可投射到皮层，与乙酰胆碱共同参与调节皮层的兴奋状态。中缝背核5-HT功能低下可导致失眠2。网状结构兴奋系统与大脑皮层的联系通道2：腹侧神经通路胺类神经核团（含有儿茶酚胺、乙酰胆碱和5-HT）背侧丘脑中转的神经通路网状结构兴奋系统下丘脑大脑皮层非快眼动睡眠和快眼动睡眠的转换睡眠与觉醒的转换丘脑前脑基底部钟静瑜,黄俊山. 5-羟色胺与睡眠的研究进展. 医学综述,2010, (16)10:1471-1473.Lin JS,et al. The waking brain: an update.

16、 Cell Mol Life Sci. 2011 Aug;68(15):2499-512.Datta S, Maclean RR. Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior: reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(5):775-824.中缝背核（5-HT

17、）艾司西酞普兰改善抑郁症睡眠症状的效果优于SNRI研究方法：22项艾司西酞普兰治疗抑郁症或广泛性焦虑的随机对照研究混合样本分析。抑郁症治疗研究中：2项有艾司西酞普兰与度洛西汀比较；2项为艾司西酞普兰与文拉法辛比较；分析结果：艾司西酞普兰改善抑郁症患者睡眠症状的作用显著优于SNRI。治疗第2周即出现显著性差异。末次结果结转分析（LOCF）也显示出整体差异。艾司西酞普兰治疗期间出现的失眠不良反应也显著低于SNRI。（6.5% vs 12.1%，p=0.0020）Stein DJ, Lopez AG. Effects of escitalopram on sleep problems in pati

18、ents with major depression or generalized anxiety disorder. Adv Ther. 2011 Nov;28(11):1021-37. *P0.05, *P0.01MADRS量表第4项(睡眠因子)评分治疗期（周）抑郁症患者经治疗后的睡眠症状变化艾司西酞普兰(n=283)SNRI(n=288)中枢5-HT能系统可调节胃肠道运动、感觉和分泌活动5-HT能神经通路参与传输伤害疼痛感觉，其中自脑干投射到脊髓灰质后角的部分是内源性疼痛抑制系统。应激导致躯体疼痛感知下降而内脏疼痛感知增强。参与胃肠运动和分泌的外周肠道5-HT与中枢5-HT能系统相互影响

19、。研究证实，中枢5-HT能药物可缓解功能性消化不良患者的胃肠异常运动。OMahony S, et al. Central serotonergic and noradrenergic receptors in functional dyspepsia. World J Gastroenterol. 2006 May 7;12(17):2681-7.艾司西酞普兰改善抑郁症患者食欲减退症状优于SNRIKornstein SG, et al. Escitalopram versus SNRI antidepressants in the acute treatment of major depres

20、sive disorder: integrative analysis of four double-blind, randomized clinical trials. CNS Spectr. 2009 Jun;14(6):326-33.研究结论：4项随机对照研究的混合分析证实，艾司西酞普兰改善重度抑郁患者“食欲减退”效果显著优于SNRI。艾司西酞普兰和SNRI类抗抑郁药至少同样有效。对于重度抑郁的患者而言，艾司西酞普兰耐受性更好SSRI与SNRI相比耐受性更好SSRI的耐受性优于SNRI头痛恶心激越镇静1个不良反应SSRI1.001.001.001.001.00SNRI1.111.261.

21、781.411.19Anderson HD,et al. Rates of 5 common antidepressant side effects among new adult and adolescent cases of depression: a retrospective US claims study. Clin Ther. 2012 Jan;34(1):113-23.36400名患者的回顾性队列研究显示SNRI的常见不良反应发生相对风险高于SSRI（经调整后以SSRI为参考的相对风险RR）1998-2008年新诊断抑郁症并接受抗抑郁药单药治疗的患者资料的回顾性队列研究。抗抑郁药

22、包括SSRI，SNRI，TCA，MAOI、安非他酮、苯基哌嗪和四环类药。涵盖40017名患者（3617名13-18岁青少年，36400名19岁成人，平均年龄45岁）。最常见不良反应为头痛和恶心。SNRI发生恶心的比例明显高于SSRI（HR=1.26）。SSRI因不良反应而退出治疗的比例低于SNRI23项双盲活性药物/安慰剂对照研究的混合分析显示： 艾司西酞普兰治疗8周，患者因不良反应而退出治疗的比例明显低于帕罗西汀和文拉法辛。与艾司西酞普兰比较*p0.01Baldwin et al. Escitalopram therapy for major depression and anxiety d

23、isorders. Ann Pharmacother 2007;41:1583159212种新一代抗抑郁药可接受度的比较研究艾司西酞普兰，舍曲林，西酞普兰等SSRI的可接受度显著优于SNRI类抗抑郁药发表杂志：柳叶刀 2009；系统回顾1991年至2007年11月30日期间；进行的117项随机对照试验（共25928例受试者）；所有药物以氟西汀为参照药物进行对比；有效率和可接受度（脱落率）；Cipriani et al. Lancet 2009;373:74658位列于耐受性性最佳的4种药物的累计概率SSRI与SNRI相比安全性更好SNRI和SSRI对交感兴奋性的不同影响荷兰抑郁焦虑研究项目（N

24、ESDA）中的患者资料进行大规模队列随访分析。 样本：基线n=2838，平均年龄41.7岁。 2年随访结束时n=2226。指标：以动态心电图测定计算的射血前期PEP时长作为交感兴奋性的指标。研究结果：抑郁焦虑患者的交感兴奋性与正常人无明显差异。TCA和SNRI均可增强交感兴奋性，表现为射血前期明显缩短。SSRI则可抑制交感兴奋性，表现为射血前期延长从SSRI换用为SNRI则射血前期明显缩短。Licht CM, et al. Effects of antidepressants, but not psychopathology, on cardiac sympathetic control: a

25、 longitudinal study. Neuropsychopharmacology. 2012 Oct;37(11):2487-95.*与对照组相比p0.001SSRI和SNRI对自主神经功能的影响急性复发性重性抑郁障碍患者收治入院后随机服用SNRI或SSRI治疗7-9天。与75名对照者比较。治疗药及病例数：SNRI：文拉法辛150-225mg/d，N=18；度洛西汀60mg/d，N=6SSRI：西酞普兰N=21，帕罗西汀N=12研究结论：抑郁症患者有明显的自主神经功能紊乱，SNRI则可加重这种异常，而SSRI影响则较小。Koschke M,et al. Autonomy of auto

26、nomic dysfunction in major depression. Psychosom Med. 2009 Oct;71(8):852-60.艾司西酞普兰抗抑郁治疗不会引起血压增高交感兴奋可增加肾素分泌。不同于阿米替林等三环类抗抑郁药和文拉法辛等SNRI类抗抑郁药，SSRI抗抑郁药可抑制交感活性1,2。与度洛西汀的比较研究中，艾司西酞普兰对患者血压和心率无明显影响，而度洛西汀则可引起患者收缩压升高和心率加快。Ahmed AH, et al. Effects of two selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, s

27、ertraline and escitalopram, on aldosterone/renin ratio in normotensive depressed male patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):1039-45.Licht CM,et al. Depression is associated with decreased blood pressure, but antidepressant use increases the risk for hypertension. Hypertension. 2009 Apr;5

28、3(4):631-8.Pigott TA,et al. Duloxetine versus escitalopram and placebo: an 8-month, double-blind trial in patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin. 2007 Jun;23(6):1303-18.与安慰剂比较、随机对照研究。*与安慰剂比较p0.05；度洛西汀与艾司西酞普兰比较p0.05。固定剂量调整剂量安慰剂（n=135）艾司西酞普兰10-20mg/d(n=267)度洛西汀60-120mg/d(n=261)收缩压血

29、压平均变化mmHg安慰剂（n=135）艾司西酞普兰10-20mg/d(n=267)度洛西汀60-120mg/d(n=261)固定剂量调整剂量心率心率平均变化（次/分）艾司西酞普兰长期治疗对血管弹性无损害颈动脉/股动脉的脉搏传播速度是反应血管硬化程度的重要指标，可高度预示“心血管硬终点事件”（卒中和心梗）、认知功能异常和痴呆。艾司西酞普兰长期治疗不影响患者的脉搏传播速度，维持血管弹性。12个月治疗研究发现，度洛西汀组患者的脉搏传播速度（PWV）显著增加，而艾司西酞普兰组患者的脉搏传播速度与无抑郁者相当。不同抗抑郁药对脉搏传播速度的影响与患者的年龄、性别、血压或心率变化并无关系。Scuteri A

30、, et al. Depression treatment selectively modifies arterial stiffness in older participants. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 Jun;68(6):719-25.无抑郁组度洛西汀组艾司西酞普兰组3020100-10治疗12个月后脉搏传播速度的变化较之基线的变化比例（%）随机对照研究。75名抑郁症患者随机服用艾司西酞普兰（10mg/d, n=27）或度洛西汀（60mg/d, n=21）治疗12个月，并与无抑郁症者（n=27）比较心血管功能指标。血糖甘油三酯高密度脂蛋白

31、血压体重MAOI（单胺氧化酶抑制剂）-N/-N/-+TCA（三环类抗抑郁药）+-+SSRI (不含帕罗西汀)NNNNN帕罗西汀N+N+SNRI（5-HT和NE再摄取抑制剂）+-+NNaSSA（去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药）+NN+NDRI（去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂）-NNNNN 中立; - 降低; + 升高McIntyre et al. The association between conventional antidepressants and the metabolic syndrome: a review of the evidence and clinical implications. CNS Drugs 2010;24(9):741753SSRI很少影响患者的代谢功能不同类型抗抑郁药对新陈代谢的影响艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小Greenblatt et al. Drug interactions with newer