健康评估1绪论

1、健 康 评 估临床护理教研室：汤静第一页，共三十八页。 引入新课 护理程序的步骤？概念 内容方法概论列出护理计划整体护理护理 评估 提出护 理诊断 护理效果评价实施护理措施第一章绪论第二页，共三十八页。课程定位与设计-课程性质健康评估是护理专业必修的一门专业核心课程，是护理专业各临床课程的基础、起点与桥梁；是护士从事临床、社区、家庭护理所必需掌握的基本技能；也是护士执业资格考试的必考科目之一。护理评估属于整体护理程序的起点,并且贯穿、指导着此过程的各个环节，评估结果正确与否直接决定着护理质量，因此?健康评估?在护理专业人才培养中有着至关重要的地位。第三页，共三十八页。专业核心课程 正常人体 结

2、构正常、异常人体机能免疫与病原生物护理礼仪与人际沟通护理药理健康评估基础护理技术内科护理技术外科护理技术妇产科护理技术儿科护理技术中医护理技术急危重症护理技术五官护理技术心理与精神护理技术后续课程临床见习顶岗实习毕业设计基本素养课程前导课程课程定位与设计-课程体系工作能力循序渐进的课程体系第四页，共三十八页。健康评估 健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响的根本理论、根本技能和临床思维方法的学科。 健康评估是护理程序的首要环节。 它需要评估护理对象生理心理社会等方面健康问题的特点，是一个有方案地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。概

3、论概念 内容方法第一章绪论第五页，共三十八页。 健康评估的内容 健康评估的主要内容：1、评估方法、健康资料采集与护理诊断2、常见病症评估3、身体状况评估4、心理-社会评估第一章绪论概念 内容方法概论评估者通过自己的感官，借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方法。第六页，共三十八页。5、心电图 护士应熟练掌握心电图ECG操作技能，正常ECG分析，常见异常ECG分析及其临床意义。6、影像检查 了解影像检查放射、超声、核医学检查根本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育。7、实验室检查 熟悉常见实验检查的内

4、容和目的，掌握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。8、护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。概念 内容方法概论第一章绪论第七页，共三十八页。知识目标掌握护理病历的书写掌握常见实验室检查的主要项目、注意事项、参考值范围及其异常改变的临床意义知晓影像、内镜检查的基本知识 掌握常见症状的护理评估要点及护理诊断掌握正常心电图及常见异常心电图的图形特征 掌握交谈、身体评估、心理与社会评估的基本方法与内容能力目标素质目标课程学习目标第八页，共三十八页。会说交流与勾通会查身体评估会看辅助检查护理评估记录会写技能目标课程学习目标第九页，共三十八页。具有关心、爱护、尊重被评估

5、者的观念具有良好的职业道德及严谨的科学态度具有较强组织能力和团队协作能力具有节约用材的意识具有较强的人际沟通和交流能力素质目标第十页，共三十八页。 一、健康资料的来源1.直接来源：被评估者本人，最可靠2.次要来源：被评估者以外人员，可进一步证实资料的来源。第二章 第一节健康评估资料收集P15第十一页，共三十八页。一主观资料与客观资料主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。客观资料：借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。二目前资料与既往资料 二、健康资料的分类2.1健康评估资料收集P15第十二

6、页，共三十八页。一一般资料病历首页二主诉三现病史四既往健康史五用药史六成长开展史三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。七家族健康史八系统回忆(九身体评估结果(十近期实验室及其他检查结果十一心理社会状况评估第十三页，共三十八页。一一般资料病历首页三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16第十四页，共三十八页。二、主诉：是被评估者感觉最主要的病症/体征及其性质和持续时间。是病人入院/求医的主要原因。要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。 正确：咳嗽、咳痰、气喘3年，加重5天。 错误：支气管炎伴喘息型3年，加重5天。

7、记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应标准，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16第十五页，共三十八页。病症：是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变，如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等体征：是指患病时患者被护士觉察到的客观表现，如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16第十六页，共三十八页。“拉肚子2天糖尿病1年乳房包块1年，明显增大3个月头部外伤1小时，神志不清伴呕吐20分钟腹痛、腹泻2天多饮、多食、多尿、消瘦1年三、健康评估

8、资料的内容2.1健康评估资料收集P16第十七页，共三十八页。三、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、开展及应对的全过程。(1)患病时间与起病情况：指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。 (2)主要病症特点与演变过程：主要病症出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。 (3)伴随病症：指伴随主要病症出现的其他病症，为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。 (4)诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反响等。三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收

9、集P16第十八页，共三十八页。四 既往健康史 评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。(1)传染病史：例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。 (2)过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过敏史。 (3)重要的既往史：既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗护理的效果等。为防止遗漏，可按机体系统进行详细的回忆询问。 三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P17第十九页，共三十八页。五、用药史 药物过敏史。 六、成长开展史 生长发育

10、情况。 月经史： 行经期天 月经周期天 婚姻史、生育史七、家庭健康史 了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况的影响。LMP或绝经年龄 初潮年龄三、健康评估资料的内容2.1健康评估资料收集P16第二十页，共三十八页。四、健康评估资料收集的方法一交谈是采集健康史最重要的手段。1. 会谈方式： 如入院评估，有目的、有方案地进行交谈。 利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。 非正式会谈正式会谈2.1健康评估资料收集P19第二十一页，共三十八页。 提问方式一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。 面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患

11、关系的协调，获得更细致的信息。 人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体病症更要注意心理反响，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。语言技巧非语言技巧四、健康评估资料收集的方法2.交谈技巧2.1健康评估资料收集P19第二十二页，共三十八页。逼问诱问重复问错误提问防止“三问防止不良语言刺激防止使用医学术语最常见的错误提问第二十三页，共三十八页。 7%靠语言 中国人表达感情 39%靠声音、姿态、动作 55%面部表情目光 眼睛是心灵的窗户，需要护士有良好的心态。 对眼神、目光的要求： 要虚视、不盯视；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神发亮。四、健康评估资料收集的方法第二十四页

12、，共三十八页。交流与勾通 任务三心理社会评估 任务二常见症状评估任务一健康史采集重点培养“会说的根本功第二十五页，共三十八页。 本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，这是整个护理程序的首要关键环节。通过学习重点熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。课后小结第二十六页，共三十八页。作业患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。男，50岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。 患者，女性，18岁，5天来发热伴牙痛。患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。第二十七页，共

13、三十八页。谢谢第二十八页，共三十八页。患者，女性，35岁，头痛伴脓性鼻涕1个月。l.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问 1)头痛的部位多位于额部和面部、头痛发生的时间与持续时问有规律的早晨头蓬j、头痛的性质和程度中等程度、脓痛性、头痛发生的诱因等，以便了解头痛的特点。2)脓性鼻涕的颜色、量，有无异常气味，是否伴鼻出血和鼻堵。3)有无发热、牙痛、视力改变和眼痛，以利于鉴别诊断。4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 病例举例第二十九页，共三十八页。(2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。2相关病史

14、 (l)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史 既往有无鼻炎和反复上呼吸道感染史，有无糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。第三十页，共三十八页。男，50岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。 l.现病史14年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的种类、工作紧张程度有关吗？2这一次疾病复发是在什么情况下发生的？3疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进食、大便、体位有关系吗？第三十一页，共三十八页。4柏油样大便几次？每次的量大约有多少？是否闻到了特殊的气味？5腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹痛是减轻？加重？有

15、没有关系？6本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未净感？7本次起病以来精神状况如何？食欲及食量有没有改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？第三十二页，共三十八页。患者，女性，18岁，5天来发热伴牙痛。 1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问 1)发热试表体温多少度，是持续性发热还是间断性发热，发热有无规律，以便确定热型。 2)牙痛的性质和特点包括自发性痛、阵发性或持续性痛、疼痛的强度、疼痛的部位和是否放射及疼痛与冷热或咀嚼的关系。 3)发病诱因、伴随病症如是否伴寒战、牙龈肿胀或溢

16、脓等，以利于鉴别诊断。 4)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 。第三十三页，共三十八页。 (2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，疗效如何。2相关病史 (l)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史 既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史第三十四页，共三十八页。患者，男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。 本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下：1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问 1)咳嗽的性质湿性咳嗽、咳嗽出现的时间与节律清晨起床或体位改变时加剧、咳嗽的音色无特殊音色，以便了解咳嗽的特点。 2)脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血，以便了解咳痰的特点。 第三十五页，共三十八页。3)每次发作及3天来加重的诱因，每次发作的持续时间，有无发热，热度多高。 4)有无胸痛和呼吸困难。5)发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解忠者全身一般情况。 第三十六页，共三十八页。 (2)诊疗经过 1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2)曾做过哪些治疗，疗效如何。2相关病史 (1)药物过敏史。 (2)与该病有关的其他病史 既往百日咳