上消化道出血的诊治思维

1、一、概念屈氏韧带以上消化道的出血1南方医院消化科第一页，共六十八页。二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征2南方医院消化科第二页，共六十八页。常见的上消化道出血病因1消化性溃疡3南方医院消化科第三页，共六十八页。 常见的上消化道出血病因2食管、胃底静脉曲张4南方医院消化科第四页，共六十八页。 常见的上消化道出血病因3急性胃粘膜病变5南方医院消化科第五页，共六十八页。常见的上

2、消化道出血病因4胃癌6南方医院消化科第六页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因1十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血7南方医院消化科第七页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因2肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。8南方医院消化科第八页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因3十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血9南方医院消化科第九页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因4胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血10南方医院消化科第十页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因5食管中段憩室并反复上消化道出血11南方医院消化科第十一页，共六十八页。 少

3、见的上消化道出血病因6胃窦部异位胰腺并间断出血12南方医院消化科第十二页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因7食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血13南方医院消化科第十三页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因8十二指肠降始部异位胰腺14南方医院消化科第十四页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因9十二指肠水平段低分化腺癌并出血15南方医院消化科第十五页，共六十八页。 少见的上消化道出血病因10胃底平滑肌瘤溃烂出血16南方医院消化科第十六页，共六十八页。诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?17南方医院消化科第十七页，共六十八页。上消化道出血确实立呕血和黑粪,失

4、血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查早期识别: 直肠指诊排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或药物单抗18南方医院消化科第十八页，共六十八页。出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250500ml出现全身病症 400500ml周围循环衰竭 1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率19南方医院消化科第十九页，共六十八页。出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高出血后48小时以上未再继

5、续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大20南方医院消化科第二十页，共六十八页。出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影21南方医院消化科第二十一页，共六十八页。三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现22南方医院消化科第二十二页，共六十八页。呕血23南方医院消化科第二十三页，共六十八页。黑粪24南方医院消化科第二十四页，共六十八页。胃管内引流出血性液体25南方医院消化科第二十五页，共六十八页。休克及昏迷胃大

6、切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。26南方医院消化科第二十六页，共六十八页。四、诊断与鉴别诊断一大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别27南方医院消化科第二十七页，共六十八页。四、诊断与鉴别诊断二出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定28南方医院消化科第二十八页，共六十八页。四、诊断与鉴别诊断三出血是否停止的判断 有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测29南方医院消化科第二十九页，共六十八页。四、诊断与鉴别诊断四出血的

7、病因诊断 病史、病症、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查超、检查30南方医院消化科第三十页，共六十八页。五、治疗一一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征31南方医院消化科第三十一页，共六十八页。五、治疗二积极补充血容量32南方医院消化科第三十二页，共六十八页。五、治疗三止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保存静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1制酸剂的使用洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素33南方医院消化科第三十三页，共六十八页。止血药物34南方医院消化科第三十四页，共六

8、十八页。止血药物35南方医院消化科第三十五页，共六十八页。抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳答案的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂36南方医院消化科第三十六页，共六十八页。对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率37南方医院消化科第三十七页，共六十八页。胃内pH对凝血机制的影响理论根底 止血过程为高度pH敏感性反响H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小

9、板聚集率下降解聚 不易止血或再出血38南方医院消化科第三十八页，共六十八页。胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反响正常 pH 6.8 以下 止血反响异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解39南方医院消化科第三十九页，共六十八页。抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上局部恢复血小板聚集功能使凝血反响得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓稳固内镜治疗疗效40南方医院消化科第四十页，共六十八页。五、治疗四生长抑素及 其类似物思他宁(Stilamin)善宁 (San

10、dostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌减少内脏血流 理论上有效的止血药41南方医院消化科第四十一页，共六十八页。生长抑素类42南方医院消化科第四十二页，共六十八页。抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势43南方医院消化科第四十三页，共六十八页。五、治疗五内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血44南方医院消化科第四十四页，共六十八页。早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压90mmHg或较根底压30mmHg；

11、Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶45南方医院消化科第四十五页，共六十八页。内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗46南方医院消化科第四十六页，共六十八页。内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗47南方医院消化科第四十七页，共六十八页。内镜下喷洒止血药止血

12、孟氏液十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止48南方医院消化科第四十八页，共六十八页。内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止49南方医院消化科第四十九页，共六十八页。止血夹50南方医院消化科第五十页，共六十八页。止血夹51南方医院消化科第五十一页，共六十八页。注射止血治疗首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部

13、注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便52南方医院消化科第五十二页，共六十八页。五、治疗六内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞53南方医院消化科第五十三页，共六十八页。五、治疗七内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术54南方医院消化科第五十四页，共六十八页。六连发套扎器55南方医院消化科第五十五页，共六十八页。硬化剂注射及套扎模式图56南方医院消化科第五十六页，共六十八页。食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中57南

14、方医院消化科第五十七页，共六十八页。五、治疗八 双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施58南方医院消化科第五十八页，共六十八页。 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血59南方医院消化科第五十九页，共六十八页。内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间60南方医院消化科第六十页，共六十八页。是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗61南方

15、医院消化科第六十一页，共六十八页。五、治疗九线引导下的介入治疗导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术62南方医院消化科第六十二页，共六十八页。线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图63南方医院消化科第六十三页，共六十八页。线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图64南方医院消化科第六十四页，共六十八页。线下 介入治疗-TIPSTIPS术65南方医院消化科第六十五页，共六十八页。线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。66南方医院消化科第六十六页，共六十八页。六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：防止午夜清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡6