基层医师培训-重症患者的营养支持策略

1、重症患者的营养支持策略贵州省人民医院 ICU临床肠内营养及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2004/3危重患者营养支持指导意见 中华医学会重症医学会 2006/5主要内容1.营养支持的目标2.营养状态的评定3.营养不良的分类4.营养支持的途径5.营养支持的时机6.具体方法及并发症营养支持的目的传统的营养支持的目的 提供充足的能量和氮源以适应机体代谢的需要，促进病人的康复 危重病人的代谢改变 应激： 高代谢、高分解和营养物、激素的异常代谢能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术病人，往往都存在高代谢静息能量代谢值(resting energy expenditure，REE)择期手术

2、 REE 增加 0%-10%外科严重创伤感染 REE 增加 20%-50%烧伤病人 REE 增加 100%能量代谢的变化蛋白质、氨基酸代谢的变化 分解增加、对蛋白质、氨基酸外源性补充的利用障碍 自噬现象碳水化合物代谢的变化 血糖升高 糖原分解、糖异生增加 胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、糖利用障碍脂类代谢的变化 氧化增加 综上：使脂肪成为应激状态下供能的主要物质 在严重应激状态下，组织的消耗或代谢的异常非外源性营养所能纠正 Cerre提出代谢支持的概念，主张在为危重患者提供必要的营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷 危重病人营养支持总目标供给细胞代谢所需要的能量和营养底物，维持

3、组织器官结构和功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。所以，做营养不仅是做支持，还是治疗。营养状态评定体重 如果在1-3个月内体重下降了10%,大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重机体脂肪储存的测定 上肢皮下脂肪厚度正常值男性10mm，女性13mm。营养状态评定内脏蛋白 白蛋白（半衰期1420天）正常为35g/l 转铁蛋白(半衰期平均810天） 前白蛋白(半衰期平均23天） 转铁蛋白和前白蛋白：更准确反映营养状态评定淋巴细胞计数 CD4/CD8 T细胞反映细胞免疫功能。氮平衡试验 氮平衡=

4、 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 营养状态评定 临床上通常根据体重、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标,如3个月内体重下降超过10%,白蛋白低于30g/L,Hb低于80g/L,淋巴细胞低于1.5*109/L认为存在营养不良 低蛋白血症型营养不良 外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症，免疫功能受损 消瘦型营养不良 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类 混合型营养不良应激饥饿低蛋白血症型营养不良消

5、瘦型营养不良营养支持途径肠内营养 (EN） 肠外营养（PN） 经中心静脉 CV-PN、PICC 经外周静脉 PV-PN统计学结果显示：80%的患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%不能使用胃肠道，是选择全胃肠外营养(TPN)的绝对适应证。肠内营养意义有助于维持肠粘膜屏障的结构和功能完整，减少内毒素于细菌易位，防治菌群失调刺激消化性激素（例如胆囊收缩素）的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN并发症少，费用低营养支持途径选择只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全

6、使用，应积极采用EN支持。EN应用指征：胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口（例如气管插管、昏迷等）正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN。 If the gut works,use it生命在于运动，肠道也一样营养支持途径选择任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑PN，或联合应用EN（PN+EN）不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择TPN支持的途径，主要指：胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者,常见的有行胃肠吻合、肠肠吻合术后早期胃肠蠕动功能未恢复阶段；存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠内营养支持的时机推荐重症患者在条件允许时

7、应尽早开始EN早期EN是指进入ICU后2448h内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养 营养支持时机重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。所以当存在以下情况时，不宜给予PN支持早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症，严重高血糖尚未控制肠内营养禁忌 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔; 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化; 对于严重腹胀、腹泻

8、，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。 经空肠营养推荐：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）例如：重症胰腺炎、食管癌术后早期、重型颅脑损伤患者胃瘫发生率高。减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生；提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量；缩短达到目标肠内营养量的时间。 危重病人能量需要BEE(基础能量消耗) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE(kcal)=655.19.56W1.85H-4.68A (W为体重，H为身高，A为年龄） REE(静息能量消耗) 间接测热仪 临床上估算创伤

9、、应激状态患者的能量消耗常采用应激程度系数乘以Harris-Benedict公式估算值。具体应激程度系数：单纯饥饿0.85，择期手术1.051.15，感染1.201.40，闭合性颅脑损伤1.30，多发性创伤1.40，系统性炎症反应综合征1.50，大面积烧伤2.0危重病人能量供给目标应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025kcal/kg/d，即所谓“允许性低热量/热卡喂养”，其目的在于避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢 状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝 肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排

10、泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害！ 例如：重症胰腺炎早期阶段-发病2周内：急性反应期。在应激与代谢状态稳定后的能量补充目标可达3035kcal/kg/d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症 。例如：重症胰腺炎发病大致2个月后：残余感染期。营养底物碳水化合物脂肪蛋白质水电解质微量元素维生素 碳水化合物是非蛋白质热量(NPC)的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每日需要量100g。肯定能满足：即使是40kg的人，按20kcal/kg/d也至少需要补充100g

11、葡萄糖。碳水化合物乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症。脂肪乳剂可供给较高的NPC提供必需脂肪酸(EFA)并携带脂溶性维生素脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%50%，摄入量可达1.01.5g/kg/d。脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液（TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12h。脂肪乳剂中长链混合脂肪乳剂(MCT/CT) 长链脂肪乳剂(LCT) 应激状态下肉毒碱合成减少，而长链脂肪乳需要肉毒碱参与转运才能进入线粒体内进行代谢。中链不依赖肉毒碱转运进入线粒体,有较高

12、的氧化利用率，所以更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，适用于肝功能不全病人。但缺点是不含必需脂肪酸。氨基酸静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨（NEAA）鉴于疾病的特点，氨基酸的需要量与种类也有差异蛋白质供给量为1.21.5g/kg/d，相当于氮0.200.25g/kg/d；热氮比150100kcal：1 氨基酸临床常用剂型中的平衡型氨基酸溶液，不但含有各种EAA，也含有各种NEAA，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应维生素及微量元素水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特）均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。微量元素（安达美）为高渗(19

13、00mmol1)和低pH值(22)，需加入其它液体中输入磷制剂（格利福斯），主要成分足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其它液体中静滴。TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症 肠瘘、肠梗阻、短肠综合症（手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%【5米，4米，1米】以上者,则要终生应用TPN技术维持生命）、炎性肠道疾病、严重外伤、烧伤、大型手术后、营养不良病人的术前准备及术后支持、急性出血坏死性胰腺炎、不能进食同时伴有MOF的病人。TPN能量和营养物质的供给能量 2035kcal/kg.d（非蛋白热量）热

14、氮比 100150：1 非蛋白热卡中，糖脂比1：13：2水、电解质、维生素、微量元素、胰岛素全合一营养液(AIO)将患者全日所需的各种营养物质注入3L塑料袋中混合后再作静脉输注。全合一的优点营养素达到最佳利用代谢性并发症污染机会护理工作量胰岛素的使用AIO病人：增加外源性胰岛素的补充，每4 6克葡萄糖给予1IU胰岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整注意：1. 3升袋材料对胰岛素的吸附作用，可能会使胰岛素的浓度在输液结束时突然升高，由此产生低血糖2. 外源性胰岛素可加入AIO营养液中均匀滴入3. 应不断检测血尿糖，尤其是早期阶段。根据结果调整胰岛素的用量，直至血糖稳定。

15、特殊营养物的应用谷胺酰胺（Gln)精氨酸w-3多不饱和脂肪酸(鱼油)谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，有许多重要的生理功能，是快速生长细胞如肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等合成的营养底物应激状态下需要量明显增加，血浆水平降至正常的50%左右。维持肠粘膜屏障的稳定性，预防细菌及内毒素易位是谷胱苷肽的重要来源，后者是重要的氧自由基清除剂、抗氧化剂。谷胺酰胺稳定差，溶解度低，目前临床常用的是丙氨酰谷胺酰胺二肽制剂，稳定性提高，不易分解。Gln的补充量宜达到氨基酸供氮25研究证实通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺能有效地 改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性 支持免疫功能 改善肿瘤治疗效

16、果精氨酸促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用 添加精氨酸的EN 对创伤和手术后患者有益 严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。因为添加精氨酸的EN 使严重感染重症患者病死率明显增加。鱼油研究显示：给ARDS、创伤与腹部感染的重症患者补充鱼油可降低再病死率，改善预后。推荐意见：ARDS、创伤与腹部感染的重症患者,营养支持时可添加药理剂量的鱼油。肠外营养并发症导管相关并发症 气胸、血气胸、大血管损伤、导管异位、心律失常、空气栓塞、血栓栓塞感染 导管败血症 肠外营养并发症代谢并发症糖代谢紊乱 a、高血糖、高渗性非酮症昏迷 b、低血糖(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱

17、 a、必需脂肪酸缺乏 导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，引起免疫调控受抑制。 b、高脂血症 蛋白质代谢异常 a.高血氨症 b.肾前性氮质血症肠外营养并发症电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏肠外营养并发症肝、胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化 b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基

18、酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.肠外营养并发症肠道屏障受损 长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量，即EN+PN;二是在TPN期间应用谷氨酰胺. 例如：重症胰腺炎、严重创伤、烧伤病人在给予肠外营养时，均明确应该添加。肠内营养的给予途径-口服口服每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与大多数短期营养支持的病人。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 鼻肠（空肠）管：通过鼻饲进行肠内营养。适用与有胃反流或肺误吸风险的病人。优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。胃造口管（经皮内镜下或腹部手术过程中）：长期管饲的病人。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管；空肠造口管（经皮内镜下或腹部手术过程中） ：其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压；尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠内营养的给予途径-管饲肠内营养的方式与应用一次性投