溶血尿毒综合症

1、关于溶血尿毒综合症第一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月Gasser首先报道 1955 Conrad von GasserHemolytic Uremic Syndrome diarrhea+hemolytic anemia+thrombocytopenia+acute renal failure第三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 流行病学成人罕见，占ARF5%成人TTP-HUS约40-60%进展至CRF Lupus 2002(11):

2、443-450 Ann Hematol,2000,79:66-72 Transplant(2002)17:1228-1234 占ARF的2.7% 12%，呈不断上升趋势 Mayo Clin Proc,2001,76:1154-1162第四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 典型的流行病学 多见于学龄前儿童 发病前4-7天常有先兆性腹泻，多 为出血性 病程一般为2-3周，预后相对较好， 儿童死亡率5% 5年完全缓解率达75%，罕见复发 JAMA，2003，290：1360-1370第五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血管内溶血的微血管病溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭 概念第六张

3、，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血栓性血小板减少性紫癜（TTP）溶血尿毒综合征（HUS）病因、发病机制、病理改变大致相同TTP/HUS综合征 or 血栓性微血管病（TMA）Cleve Clin J Med,2001,68:857-864第八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病因与分类第九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 发病机制第十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月发病机制 遗传因素临床表现、疗效、预后受基因型的影响 B

4、lood,15 August 2006第十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病理改变三种主要类型肾动脉和肾内动脉病变肾小球病变肾皮质坏死第十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病理改变肾小球毛细血管袢内大量红细胞，见血栓（PASM-Masson，x400）肾间质大量红细胞，小动脉纤维素样坏死，血栓形成（PASM-Masson,x400）第十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病理改变肾小球轻度分叶，内皮细胞肿胀、增生浸润细

5、胞5个（PAS，400）第十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病理改变肾小球内皮细胞肿胀，内皮下疏松、增宽，见无定形的物质呈网状分布（ ）（电镜）肾小球内皮细胞增生，内皮下疏松、增宽，见细胞碎屑（ ）及变形红细胞（ ）（电镜）第十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 病理改变肾小球毛细血管袢内皮下疏松、增宽，见无定形的物质（电镜）肾小球毛细血管袢内皮细胞肿胀、增生，胞浆连拱状（），堵塞袢腔（电镜）第十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 临床表现第十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月不同类型溶血尿毒综合征第十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本

6、概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第二十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 实验室检查第二十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第二十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 诊断标准Nephrology,Ellipses,2005:243-244第二十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 诊断思路前驱期：D+HUS:胃肠炎、呼吸道感染 D-HUS:感染、药物、移植、妊娠间歇期：数日或数周急性期：溶血性贫血、急性肾功能

7、衰竭、 出血倾向慢性期：慢性肾功能不全 神经系统损害后遗症寻找临床线索第二十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 诊断思路病原学：粪检、粪培养、血清学检查血液学：Hb、网织红细胞 、血清胆红素红细胞形态异常、血小板 凝血因子：变化与病期密切相关尿常规：血尿、红细胞碎片、蛋白尿肾功能异常：高钾、氮质血症、代酸其他：Coombs实验（-）、LDH 辅助检查 第二十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 诊断思路肾脏病理有助于确诊肾小球病变肾小动脉病变肾小球及肾动脉病变同时存在第二十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 鉴别诊断溶血尿毒综合症（HUS)血栓性血小板减少性紫癜(T

8、TP）血栓性微血管病以ARF、纤维蛋白沉积为主 少或无神经系统病变 ADAMTS13(-)以发热、中枢神经系统病变、血小板沉积为主肾脏病变轻ADAMTS13(+) 更多见于成人，儿童罕见HUSTTP第二十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 鉴别诊断第二十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 鉴别诊断急性间质性肾炎 病史短，起病急 起病前用药史 水肿、高血压，血肌酐进行性升高 发热、皮疹 血、尿嗜酸粒细胞高 双肾体积不小 第二十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 鉴别诊断急进性肾小球肾炎 近期感染史 急进性肾炎综合征 自身抗体如ANCA、抗GBM第三十张，PPT共七十

9、八页，创作于2022年6月 鉴别诊断儿童患者中，以肝脾巨大、网织红细胞减少为突出表现的非典型性HUS需与临床提示恶性血液病合并肾损伤鉴别 Pidiatric emerg care 2010.7.26第三十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 鉴别诊断子痫合并HELLP综合征相同点：血小板减少 微血管性溶血性贫血 神经系统异常：如癫痫发作不同点：终止妊娠后几天内症状缓解 可不予血浆置换治疗第三十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第三十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治 疗

10、无特效治疗第三十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月治疗控制溶血治疗急性肾衰竭抗血栓改善微循环静脉输注新鲜血浆死亡率较高传统治疗第三十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第三十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月支持治疗营养支持控制高血压纠正严重贫血维持水电解质平衡支持治疗 支持治疗是HUS治疗的基础 非感染相关性HUS需尽快给予血浆治疗 Indian Pediatri.2009.Dec第三十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血

11、小板输注移植第三十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月早期透析早期透析指征 严重高钾血症（K 6.5mmol/L ） 严重水负荷过重合并肺水肿 氮质血症伴脑病或BUN 53.55mmol/L 持续少尿或无尿24h以上 婴幼儿及学龄前患儿最广泛的是腹膜透析严重结肠炎或腹膜炎者可考虑血液透析第三十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第四十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 血浆置换治疗HUS最重要的措施生存率10%75% 92%PE普通HUS治疗应首选输注血浆疗法重症HUS应首选PE疗法 Ther A

12、pher,2001,5:182-185 Blood,2000,96:1223-1229第四十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血浆置换分类非选择性选择性双重血浆置换最大优点：保存血浆白蛋白 节约血浆制品 减少感染第四十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血浆置换 疾病和病因 PE治疗的效果典型HUS Verotoxin毒素 儿童不必进行，成人疗效确定非典型HUS 肺炎链球菌感染 禁忌 HIV感染 有一定效果 药物 必要时短期应用 妊娠及产后 妊娠早期和产后主张使用 系统性疾病 有一定效果 肿瘤和化疗 效果不肯定 移植相关性 有一定效果 家族型 意见不一 特发性 有依赖性 第四

13、十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 血浆置换儿童典型HUS不必进行PE仅支持可使绝大多数儿童康复Blood,2000,96:1223-1239第四十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血浆置换肺炎球菌感染继发者PE是禁忌 因为成人血浆含有抗TF抗原抗体该成分可加速聚合物的形成和溶血Pediatr Nephrol,2004,19:317-321第四十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE疗程尚无定论1次/天，40ml/kg反映不佳PE 2次/天+糖皮质激素血小板计数正常减少PE频率反映良好停止PEHUS持续缓解Blood,2000,96(4):1223-1229第四

14、十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE疗程无条件行血浆置换输血浆 15 30ml/kg血浆输注暂时治疗措施不能替代血浆置换第四十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE疗程完全缓解不进行PE30d后疾病复发PE过程中30d内复发重新PEBlood,2000,96(4):1223-1229第四十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE治疗反应性指标治疗反应性指标血小板计数Hb 9.0g/L发热年龄40岁临床分类LDH特发性HUS药物、妊娠、典型HUSSLE疗效迅速延长疗程不可预测第四十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE治疗反应性指标PE治疗反映低下 PE

15、数天后仍严重持续性血小板减少和溶血 1次/天置换后病情一度好转，再次血小板 减少和溶血 1次/天置换后出现新的神经系统异常表现第五十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血浆置换反应低下的治疗 增加血浆置换的频率和剂量 1次/天2次/天 30-40ml/(kgd) 80-120ml/(kgd) 糖皮质激素 剂量与模式无统一认识 血小板输注 大面积岀血时不应限制 其他治疗 IVIG、免疫抑制药、脾切除、抗血小板药第五十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血浆置换反应低下的治疗脾切除： 血浆置换无反应或反复发作者 Debourdean PH.Ann Med Interne,1999:1

16、50:374 Br J Haematol,2000，109：496-507第五十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月PE的并发症发生率12% 40%容量失衡低血钙心律失常血栓形成岀血过敏反应第五十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第五十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月静脉输注免疫球蛋白（IVIG）HUS是一种由抗CD36抗体介导的免疫紊乱性疾病 Br J Haematol,2005,73(12):8306-8316第五十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月静脉输注免疫球蛋白（IVIG

17、）肾脏微血管CD36抗原表达增加CD36与STx的标志氨基酸序列80%同源早期应用IVIG以中和毒素Br J Haematal,2005,131(2)；247-252Pediatr Int,1999(41)；223-227第五十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月静脉输注免疫球蛋白（IVIG）大剂量多价丙种球蛋白（IVIG）： 400mg/Kg/d 与血浆置换同时使用 一般与PE和激素联合使用 Debourdean PH.Ann Med Interne,1999:150:374 Br J Haematol,2000，109：496-507第五十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6

18、月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第五十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月抗生素E.Coli O157:H7感染抗生素治疗增加发生HUS危险仍有争议痢疾杆菌1型感染早期应用抗生素减少HUS发生大量毒素释放+正常菌群失调Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362N Engl J Med,2000,342(26):1990-1991第五十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月抗生素抗生素对HUS有预防作用抗生素应用有降低志贺毒素的浓度，减少HUS发生的作用 Clin Infect Dis,2006,42(3):35

19、6-362磷霉素 早期应用对于HUS发生有预防作用 Clin Nephrol,1999,52(6):357-362大肠埃希菌O157：H7感染早期应用氟喹诺酮明显防止HUS发生 Kansenshogaku Zasshi,1998,72(3)；266-272阿奇霉素能通过抑制志贺毒素引起的细胞因子产生而防止HUS发生 Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362第六十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 抗生素抗生素对HUS有诱发作用抗生素应用可以使HUS的发生发生率增高 N Engl J Med,2000,342(26):1930-1936磷霉素对于HUS有诱发加

20、重可能 Epidemiol Infect,1997,119(1):101-103第六十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月抗生素抗生素与HUS的发生无相关性抗生素与HUS的发生无明显关系 JAMA,2002,288(8):996-1001无论哪种抗生素，在大肠埃希菌感染中都不能有效或安全的预防或防止HUS的发生 Immun Infect,1992,20(5):168-172第六十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月抗生素抗生素给药途径对HUS发生的影响95例口服磷霉素者无一例外发生HUS17例静脉应用磷霉素者大多发生HUS口服用药肠道局部抗生素浓度较高，利于真正发挥作用Jpn

21、J Antibiot,1997,50(7):591-596第六十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 抗生素抗生素种类对E.Coli O157:H7影响抑制蛋白质合成的抗生素不会引起志贺毒素释放，故不易引起HUS发生卡那霉素、米诺环素、多西环素、四环素 Kansenshogaku Zasshi,1997,71(2)；130-135Int J Antimicrob Agents,2003,21950,471-477第六十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 抗生素体外实验实际效应尚不肯定第六十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析

22、IVIG抗凝疗法血小板输注移植第六十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月抗凝疗法存在争议 肝素 100mg/kg+生理盐水100ml 低分子肝素 80IU/kg iH qd 尿激酶 负荷量6万U，以后每日 半量维持 双嘧达莫 3 5mg/kg第六十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第六十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月血小板有争议慎输 Br J Haematol,2000，109：496-507第六十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第七十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月 肾移植儿童ESRD肾移植为首选。儿童典型HUS移植肾预后良好，复发率10%，10年成活率高于其他病因者。非典型HUS肾移植因复发或血栓形成