十六项医疗核心制度样本

1、十六项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度：（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生 命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危 重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人 的急救和生命体征的

2、维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将 病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急 救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢 救需行政特别支持的，除按第三条处理外，必须立即上报医务科直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员 陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头 或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工 作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区

3、要建 立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充分的急 救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处理危重病人的重要部门，必须保证急救床 位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制 度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急 救120指令，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力 签署”特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即 报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引 起的

4、后果，当事人将承担法律责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和 有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1 2次，主治医师查房每 周2 3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时 可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有 关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负 责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主 任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做

5、出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量, 研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑 难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工 作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依 据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对 疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明 确诊断的途径、措施和方法：对已发出”病危”通知的病人 应自当天起连 续三

6、天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途 径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，特别对新入院、 重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和 护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员 的病情变化并征求她们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果, 决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手 术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意 见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的 医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求

7、病人对医疗、护理生活等方面的意 见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查 房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度（一）目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进 行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2）各种复杂的或新开展的大手术。各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。主要护理要求1、特别护理要求专人护理或转入ICU

8、。根据病情监测生命体征、出人量。严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求准确执行医嘱，及时完成治疗。了解病人病情，做好健康教育。

9、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活能够自 理不需要借助帮助。二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具 并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活能够自 理。三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指 导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主 动活动。2、护理质量标准床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。卧位舒适，符合病情和治疗要求。口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等

10、。皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须 发等洁净。满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手 术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并 发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未 能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室 内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织 相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问, 要组织