水电解质酸碱平衡失调病人护理

1、关于水电解质酸碱平衡失调病人护理第一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 学 习 目 标1.了解体液及酸碱平衡调节2.熟悉水电解质失调的分类、病因、临床表现、处理原则3.掌握水电解质失调的护理评估及措施4.熟悉酸碱平衡失调的分类、病因、临床表现、处理原则5.掌握酸碱失调的护理评估及措施第二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月第1节 体液平衡 一、体液组成及分布 成年男性约占体重60% 成年女性约占体重50% 婴幼儿高达80% 14岁后体液量与成人相似第三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 一、体液组成及分布 男性细胞内液占体重40 女性细胞内液占体重35% 男女细胞外

2、液均占体重20% 第四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月一、体液组成及分布细胞外液： Na+ ；Cl-、HCO3-、 蛋白质 细胞内液： K+、Mg2+；HPO42- 、 蛋白质 渗透压： 290-310mmol/L第五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 1.缓冲系统HCO3- /H2CO3 20：1 血浆PH维持于7.357.45 2.器官调节 （1）肺：CO2排出量调节酸碱平衡 （2）肾：Na+-H+交换、HCO3- 重吸收等调节 二、酸碱平衡及调节第六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 第2节 水电解质平衡失调病人护理 一、概述 摄入量（ml)排出量（ml)

3、饮水1500尿1400食物水700汗水100代谢氧化水200呼吸道蒸发350皮肤蒸发350粪便200总计24002400（一）正常人每天水分摄入量和排出量的平衡第七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （二）电解质平衡 正常人每日摄入： 钾23克 3.55.5mmol/L 钠59克 135150mmol/L第八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （三）脱水程度评估脱水程度 身体状况 已经失水量轻 度口渴、尿少约占体重24% 中 度除口渴外，出现缺水体征，唇舌干燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿少且比重高，有精神萎靡或烦躁。约占体重46% 重 度除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能

4、障碍或循环功能障碍。约占体重6%以上第九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 二、水和钠代谢紊乱病人的护理 【分类】1.等渗性脱水：水钠成比例丧失 2.高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠150mmol/L3.低渗性脱水：失水少于失钠,血清钠135mmol/L4.水中毒：较少发生 第十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月（一）等渗性脱水【病因】 消化液急性丧失；如大量呕吐、肠瘘、肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤。 第十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （一）等渗性脱水【病理生理】 细胞外液量减少 细胞内外液渗透压无明显变化。 长时间 出现细胞内脱水第十二张，PPT共一百

5、一十页，创作于2022年6月【临床表现 】 恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰、弹性降低 。如丧失细胞外液的25可发生血容量不足 。如丧失细胞外液的3050可发生休克 。【处理原则 】静脉输入平衡盐液。 第十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室检查 第十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理诊断 】 （1）体液不足 （2）营养失调 第十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【护理目标 】（1）体液量恢复平衡，无缺水症状和体征（2）营养状况得以改善 第十六张，P

6、PT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】 （1）维持正常体液量 生理需要量：20002500ml 已经丧失量(累积损失量） 继续损失量（额外损失量） （2）改善营养状况 第十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【补液原则】（1）先盐后糖 （2）先晶后胶 （3）先快后慢 （4）液种交替 （5）尿畅补钾第1个8h补总量1/2，剩余1/2在后16h均匀输入。第十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【护理评价】（1）病人水电解质、出入量是否恢 复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。（2）食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得到改善。第十九张，PPT共

7、一百一十页，创作于2022年6月 （二）高渗性脱水 【病因】 （1）摄入水分不足 （2）水分丧失过多 第二十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【病理生理】 细胞外液高渗透压 细胞内液 细胞外液转移 细胞内外液都减少 严重者 出现脑细胞缺水 脑功能障碍第二十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【临床表现 】（1）轻度缺水：口渴，缺水24（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝下陷，伴有烦躁，缺水46（3）重度缺水：除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷，缺水6以上 第二十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查 】 血清钠1

8、50mmol/L【处理原则】 （1）饮水 （2）静脉输入5葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水第二十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室检查 第二十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理诊断 】 （1）体液不足 （2）皮肤完整性受损 （3）潜在并发症 第二十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理目标 】 （1）病人恢复体液平衡状态 （2）维持皮肤粘膜的完整性 （3）避免体位性低血压和脑损伤发生 第二十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（1）维持适当体液容积记录24h出入量

9、，注意观察病情注意有无体循环负荷过重表现监测有无高血糖、低钾血症发生 第二十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（2）维持皮肤粘膜完整性注意皮肤清洁加强口腔护理避免压疮发生鼓励病人早期下床活动 第二十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（3）防止意外损伤观察病人情绪变化，必要时采取适当保护措施避免跌倒受伤 第二十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【护理评价】（1）病人体内水、钠恢复或接近正常（2）皮肤粘膜无损伤（3）安全无意外（4）并发症得到预防或及时处理第三十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （三）低渗性脱水 【病因

10、】 （1）胃肠道消化液持续丧失 （2）大面积创面的慢性渗出 （3）应用排钠利尿剂 （4）过多补充水分而忽略钠的补充 第三十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【病理生理】 细胞外液低渗透压 尿量增加 提高细胞外液渗透压 细胞外液减少 持续减少者 出现休克 脑功能显著障碍（严重者）第三十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现 】（1）轻度缺钠：病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显，血清钠在135mmol/L以下。第三十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现 】 （2）中度缺钠：除上述表现外还伴恶心/呕吐/脉搏细速/血压不稳定或下降，脉压

11、差变小。浅静脉瘪陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少。血清钠在130mmol/L以下第三十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现 】 （3）重度缺钠：病人神志不清、四肢发凉、甚至意识模糊，肌肉痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，木僵、甚至昏迷，常伴有休克，血清钠在120mmol/L以下。第三十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查 】 血清钠135mmol/L【处理原则】（1）轻、中度：补充5葡萄糖盐溶液。（2）重度：先输晶体后输胶体，再滴注高渗盐水。第三十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估 】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）实验室

12、检查 第三十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理诊断 】 （1）体液不足 （2）潜在并发症 （3）知识缺乏 第三十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理目标 】 （1）病人体液恢复正常或接近正常 （2）无并发症发生 （3）病人能说出一些相关性知识 第三十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（1）维持体液平衡记录24h出入量监测血钠值，补充氯化钠限制液体入量，避免增加心肺负担 第四十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（2）避免受伤、减轻头痛注意病人安全监测脑水肿、血压 第四十一张，PPT共一百一十页，创作于20

13、22年6月 【护理措施 】（3）进行相关知识教育告知病人低渗性缺水相关知识加强营养 第四十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施 】（3）进行相关知识教育告知病人低渗性缺水相关知识加强营养 第四十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评价 】（1）病人体液是否补足，血钠是否恢复正常（2）并发症是否得到预防或及时处理（3）能否说出低渗性缺水相关知识。 第四十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 三、钾代谢紊乱病人的护理 【分类】（1）低钾血症：血清钾浓度低于 3.5mmol/L。（2）高钾血症：血清钾浓度高于 5.5mmol/L。第四十五张，PPT共

14、一百一十页，创作于2022年6月 （一）低钾血症 【病因】 （1）摄入不足 （2）丧失增加 （3）钾转移到细胞内H+K+H+第四十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【病因】 （4）代谢性碱中毒(反常性酸性尿） Na+H+K+H+第四十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现】 （1）肌无力 （2）消化道症状 第四十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现】 （3）心脏功能异常 心律不齐、早博 典型心电图改变 第四十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 第五十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【处理原则】 （1）控制病因 （

15、2）静脉补钾 尿量不少 （40ml/h或500ml/d ）浓度不高 （0.3% 或40mmol /L ) 速度不快 （60滴/min 或2040mmol/L ）总量不大 （36g /d 6080mmol/d ）第五十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）辅助检查第五十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理诊断】 （1）活动无耐力：与四肢无力有关 （2）有受伤危险：与软弱无力和意识不清有关 （3）潜在并发症：心律失常、心跳骤停 （4）知识缺乏：缺乏低钾血症相关知识第五十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护

16、理目标】 （1）病人活动耐力增强（2）避免意外受伤（3）预防并发症或出现并发症被及时发现处理（4）病人能说出有关低钾血症预防知识第五十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施】 （1）预防低钾血症的发生（2）防止意外伤害（3）防止并发症第五十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评价】 （1）病人活动能力是否增强（2）病人是否安全无意外发生（3）心律是否正常，有无室颤发生（4）是否掌握低钾血症有关知识第五十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （二）高钾血症 【病因】 （1）补钾过多 （2）排钾减少 （3）钾转移到细胞外第五十七张，PPT共一百一十页

17、，创作于2022年6月 【临床表现】 （1）神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力。 （2）消化道症状。 （3）微循环障碍表现。 （4）危险者可致心跳骤停。 第五十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查】 （1）血清钾5.5mmol/L （2）心电图改变 第五十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【处理原则】 （1）禁钾：停用含K药物、食物 （2）抗钾：10%葡萄糖酸钙 （3）转钾：5%NaHCO3 （4）排钾：透析第六十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估】 （1）健康史 （2）身体状况 （3）辅助检查第六十一张，PPT共一百一十页，创作于202

18、2年6月 【护理诊断】 （1）潜在并发症 （2）疼痛 （3）有受伤危险 （4）腹泻第六十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理目标】 （1）避免并发症发生（2）解除或缓解疼痛（3）保证病人安全无意外（4）促进胃肠功能恢复第六十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施】 （1）预防高钾血症发生（2）纠正高钾血症（3）疼痛护理（4）促进胃肠功能恢复第六十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评价】 （1）有无并发症发生（2）疼痛是否缓解（3）是否安全无意外（4）胃肠功能是否恢复第六十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 张某、男、34岁，

19、因剧烈腹痛、呕吐、腹泻3天，四肢软弱无力1天入院。患者于3天前与朋友在饭店进餐饮酒后，凌晨2时起出现剧烈腹痛、频繁呕吐和腹泻，第二天到门诊就医，被诊断为“急性胃肠炎”，予抗生素、助消化药物回家服用。腹痛缓解，呕吐、腹泻稍有好转，今日凌晨起感四肢软弱无力、手足麻木，跌到在坐厕边2次而住院治疗。第六十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 体格检查：T38、P62次/分、R18次/分、BP102/70mmHg 。神清、表情淡漠、口周及手足麻木，双手握力4级，心肺检查发现频繁早搏，腹部检查轻度腹胀，余无明显阳性体征。血钾测定：3.2 mmol/L。初步诊断为：低钾血症。第六十七张，PPT共一

20、百一十页，创作于2022年6月 1.请为该病人进行护理评估？ 2.可能存在的护理问题是什么？ 3.如何提供护理措施？ 第六十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估】（）健康史： “急性胃肠炎”所至呕吐和腹泻。（）身体状况：四肢软弱无力，频繁早搏，血钾测定：3.2 mmol/L。（）心理社会支持第六十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【护理问题】（1）活动无耐力与四肢无力有关。（2）有受伤危险与软弱无力和意识不清有关。（3）潜在并发症心跳骤停。第七十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施】（1）病情观察：观察血钾变化。 （2）控制病因的护理：止吐

21、、止泻等减少钾的继续丢失；进含钾丰富的食物。（）补钾护理（）减少受伤危险的护理（）并发症的预防和急救配合的护理 第七十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月第3节 酸碱平衡失调病人的护理第七十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【概述 】 1.酸碱平衡 正常PH值：7.35-7.45 酸中毒：PH7.35 碱中毒：PH7.45第七十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【类型】 （1）代谢性酸中毒 （2）代谢性碱中毒 （3）呼吸性酸中毒 （4）呼吸性碱中毒 第七十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【类型】 增高 碱中毒HCO3- 代谢性 减少 酸中毒（

22、最常见） 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 减少 碱中毒第七十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （一）代谢性酸中毒 【病因】 （1）酸摄入多酸性食物、药物。 （2）产酸多休克组织缺氧产生乳酸。 糖尿病脂肪分解产生酮体。 （3）排酸少肾衰少尿期病人。 （4）丢碱多腹泻、胆瘘、肠瘘等。第七十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【病理生理】 HCO-3 H2CO3 呼吸深快 CO2 P CO2 HCO-3 H2CO3 20/1 PH正常范围第七十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现】 （1）呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体味(烂苹果)。 （2）病人面

23、色潮红，心率加快，血压偏低，有眩晕、嗜睡，重者昏迷。 （3）病人易发生休克、心律不齐、急性肾功能衰竭。第七十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月第七十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查】(动脉血气分析） pH HCO3- PaCO2代谢性酸中毒 正常第八十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【处理原则】（1）处理原发疾病（2）轻度代酸：消除病因和补液（3）中、重度代酸：输碱性药物 最常用：5%碳酸氢钠（4）适当补钾和钙 第八十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估】（1）健康史（2）身体状况（3）辅助检查 第八十二张，PPT共一百一

24、十页，创作于2022年6月 【护理诊断】（1）意识障碍（2）潜在并发症 第八十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理目标】（1）意识状态恢复正常（2）并发症得到有效预防 或及时发现处理 第八十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施】（1）病情观察（2）防止意外损伤（3）预防并发症 第八十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月【护理评价】（1）意识状态是否好转（2）病人是否安全无意外（3）并发症是否得到有效预防或及时发现处理 第八十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （二）代谢性碱中毒 【病因】 （1）酸性胃液丧失过多 （2）碱性物质摄入过

25、多 （3）缺钾 （4）利尿剂作用第八十七张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【病理生理】 H 呼吸浅慢 CO2 P CO2 HCO-3 H2CO3 20/1 PH正常范围第八十八张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现】 （1）轻者无明显症状 （2）呼吸变浅变慢 （3）神志异常：谵妄、嗜睡，甚至昏迷。 第八十九张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查】（动脉血气分析） pH HCO3- PaCO2代谢性碱中毒 正常 第九十张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【处理原则】 （1）积极治疗原发病 （2）伴有低钾血症者补钾 （3）严重者口服稀盐酸

26、第九十一张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理评估】（1）健康史（2）身体状况（3）辅助检查 第九十二张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理诊断】 （1）体液不足：与长期呕吐等有关 （2）潜在并发症：低钾血症 第九十三张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【护理措施】 （1）控制原发病症状 （2）呕吐的护理 （3）记录24h出入量 （4）必要时遵医嘱补钾 第九十四张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 （三）呼吸性酸中毒 【病因】 肺泡通气不足的疾病。 第九十五张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【临床表现】 （1）常出现胸闷、气促和呼吸困难 （2）头痛、发绀 （3）严重者伴有血压下降、谵妄、昏迷 （4）脑缺氧致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停 第九十六张，PPT共一百一十页，创作于2022年6月 【辅助检查】（动脉血气分析） pH HCO3-