神经系统查体

1、需要的器具叩诊锤大头针双规仪棉签音叉试管、电筒、眼底镜 等等查体内容 脑神经检查运动功能检查 感觉功能检查 神经反射检查自主神经功能检查一、脑神经检查I嗅神经检查前先确定患者是否鼻孔通畅，有无鼻粘膜病变，然后让患者闭目，每个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 损害多见于颅脑损伤、颅前凹病变及脑膜结核等。II 视神经视力 视野眼底检查III 动眼神经与滑车、展神经通称为眼球运动神经眼球向内、向上及向下运动观察是否有上睑下垂瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经检查眼外肌活(向外下运动 )VI 外展神经检查眼外肌活动(向外转动)V

2、 三叉神经检查面部感觉检查角膜反射检查咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌的力量VII 面神经主要支配面部表情肌和具有味觉功能观察双侧额纹、鼻唇沟、眼裂及是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 露齿、微笑鼓腮VIII 位听神经包括前庭神经和耳蜗神经听力检查：耳蜗神经 前庭神经检查：有无眩晕、平衡失调、有无自发性震颤睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配如脑卒中等中枢性面神经瘫痪时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。如面神经炎等周围性面神经瘫痪时引起整个患侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一IX舌咽神经 X迷走神经运动：患者声音是否声音嘶哑或有鼻音？让患者作吞

3、咽动作，让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射 感觉：双侧软腭和咽后 壁感觉，舌后1/3的味觉副神经：支配胸锁乳突肌及斜方肌，转头、耸肩动作舌下神经：伸舌二、运动系统检查随意运动锥体束不随意运动（不自主运动） 锥体外系和小脑肌力肌张力（一）肌 力肌肉运动时最大收缩力嘱患者抵抗阻力伸屈肢体，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 股四头肌肌力检查 仰卧或坐位，膝关节与髋关节预先屈曲，再使小腿伸直，对此动作给予阻力，并在大腿处触摸收缩的肌肉，以测其肌力。 分级描述0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1有肌肉收缩，但不能产生动作（不能带动关节活动）2肢体在床面上能水平移动， 但不能抵抗自

4、身重力抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4可以抵抗阻力，但不完全5正常肌力肌力分级脊髓灰质炎脑出血、栓塞、肿瘤等伴对侧脑神经损伤脑干损伤脊髓横贯损伤，外伤、炎症等肌力减退分类（二）肌张力概念：静息状态下肌肉的紧张度或被动运动时的阻力。根据触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知肌肉对被动动作的阻力判断。检查方法：患者放松，伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝关节 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力肌张力异常增高 肌肉坚实感，伸屈肢体时阻力增大 折刀现象 -上运动神经元(锥体束系统) 铅管样强直 -基底节(锥体外系统)下降 肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节活动范围增大。多见于下运动神经元

5、（周围神经炎、前角灰质炎）、小脑病变、肌源性病变等（三）不自主运动意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现表现震颤：静止性：帕金森 意向性：小脑疾患手足徐动舞蹈样运动（四）共济运动指鼻试验轮替试验跟膝胫试验闭目难立征（Romberg征）三、感觉功能检查浅感觉深感觉复合感觉感觉检查的注意事项患者必须意识清楚检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比，肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围（一）浅感觉痛觉： 脊髓丘脑侧束 痛不痛？（）什么感觉？（）轻触觉：脊髓后索温度觉脊髓丘脑侧束（二）深感觉后索病变运动觉 轻

6、夹病人手指或足趾两侧，并上下移动，嘱患者描述根据感觉说出“向上”或“向下”。位置觉 将患者肢体摆成某一姿势，嘱患者描述该姿势或用对侧肢体模仿震动觉 将震动的音叉头放在病人骨突起处，让病人判断是否有震动感，判断两侧有无差别（三）复合感觉1、皮肤定位觉皮质病变2、两点辨别觉额叶病变 舌尖、鼻端、指尖最敏感3、实体觉皮质病变4、体表图形觉丘脑水平以上病变。四. 神经反射检查神经反射是由反射弧的形成而完成。1、浅反射2、深反射3、病理反射检查 生理反射（一）浅反射检查（刺激皮肤或粘膜）检查内容及方法角膜反射腹壁反射跖反射提睾反射肛门反射临床意义1、角 膜 反 射直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经

7、病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。完全消失见于深昏迷病人 2、腹壁反射上、中、下部反射消失分别见于胸髓7-8节、9-10节、11-12节病变双侧消失见于昏迷和急性腹膜炎一侧消失见于同侧锥体束病变肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛腹壁反射或减弱或消失3、提睾反射双侧反射消失见于腰髓1-2节病损单侧反射减弱或消失见于锥体束损害4、跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘，由足根向前至小趾跖关节处转向拇趾侧大脚趾正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（Babinski sign)5、肛门反射 反射障碍见于骶髓4-5节、骶尾神经病损。（二）深反射检查检查

8、内容与方法肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝腱反射跟腱反射异常深反射消失或亢进 深反射分级（刺激骨膜、肌腱）深反射分级0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射亢进，有阵挛深反射检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力。 1、肱二头肌反射正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节 2、肱三头肌反射反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓67节 3、桡骨骨膜反射正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢

9、在颈髓56节 4、膝腱反射正常反应为小腿伸展反射中枢在腰髓24节。5、跟腱反射正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲反射中枢在骶髓12节。深反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈56肱三头肌颈67桡骨骨膜颈56膝反射腰24踝反射骶12阵挛锥体束以上病变，深反射亢进时踝阵挛 阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩致足部呈现交替性伸屈动作，系腱反射极度亢进；髌阵挛 髌阵挛：阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。三、病理反射异常 阳性临床意义 锥体束受损（或麻醉等）大脑失去了对脑干和脊髓的抑制，又称锥体束征。病理反射检查方法BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征 (Hof

10、fmanns sign)拇指和其他手指掌屈，为阳性。由于中指深屈肌受到牵引而引起。一般较多见于颈髓病变。四、脑膜剌激征检查内容、方法与阳性表现颈强直Kerning signBrudzinski sign临床意义为脑膜受激惹的表现，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高1、颈强直需除外颈椎及颈部肌肉局部病变 Kernig征检查方法伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛3、Brudzinski征五. 自主神经功能检查分为交感神经和副交感神经系统主要功能：调节内脏、血管与腺体等的活动1、眼心反射患者仰卧，双眼闭合，计数脉率。医师用左手中、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压，加压2030S后计数脉率。正常可减少1012次/分，超过12次/分提示副交感神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如脉率反而增加，提示交感神经功能亢进。2、卧立位试验平卧位计数脉率，起立站直再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过1012次/分位交感神经兴奋性增强；由立位到卧位，脉率减少1012次/分提示迷走神经兴奋性增强。3、皮肤划痕试验用钝头竹签在皮