选修危重病学2酸硷平衡

1、 酸碱平衡失常及其治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科俞卫锋 体液平衡： 1、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡 4、体液的酸碱平衡酸碱平衡失调（Acid-Base Imbalance） 酸与碱的定义质子理论 酸：能释及H+的物质，释放H+越多则酸性越高。 碱：能接受H+的物质，接受H+越多则碱性越高。 酸(A) 碱(B-) + 质子(H+) （共轭酸碱对 所公认的学说）Henderson-Hasselbalch公式pH= pk + logHCO3-/ PCO2pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk=6.1：是CO2的

2、溶解系数0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40Henderson-Hasselbalch公式1. 只要维持HCO3-/PaCO2为20/1, PH可维持正常。2. HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。 PaCO2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或代谢分量-呼吸分量相关方程式。3. 现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为PH与PCO2两项，其余均由该公式推算而得。酸碱平衡的调节. 血液缓冲系统的调节

3、1）血浆缓冲系统:NaHCO3/H2CO3 , Na2HPO4/ NaH2PO4, Na-Pr/H-Pr2）RBC缓冲系统:KHCO3/H2CO3, K2HPO4/ KH2PO4,KHb/HHb, K-HbO2/HHbO2酸碱平衡的调节 2. 肺的调节: 迅速而精细 PCO2PH 呼吸深快 CO2呼出多 PCO2PH 呼吸浅慢 CO2排出少酸碱平衡的调节3.肾脏的调节慢粗调节（1）H+-Na+交换:H+排出H+NaHPO4-NaH2PO4排出Na+重吸收Na+HCO3-NaHCO3入血浆K+-Na+交换竞争高钾酸中毒、低钾碱中毒各类酸碱失衡的代偿调节1.代谢性酸中毒： HCO3- 20 HCO

4、3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均低。2.代谢性硷中毒： HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。 =各类酸碱失衡的代偿调节3.呼吸性酸中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均高。4.呼吸性硷中毒: HCO3- 20 HCO3- 20 PCO2 1 PCO2 1 代偿的结果 HCO3-、 PCO2均低。酸碱失常的命名1.酸血症（Acidemia）和碱血症（Alkalmia） pH2.酸中毒（Acidosis）和碱中毒（Al

5、kalosis）3.高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症(Hypobasemia） HCO3-4.高CO2血症（Hypercapnia）和低CO2血症（Hypocapnia） CO2酸碱失衡对机体的影响1.酸中毒（1）中枢神经系统的抑制作用: .抑制氧化酶活性 , 氧化磷酸化, ATP .PH 激活谷氨酸脱羧酶 - 氨基丁酸 （2）对循环系统: .心肌收缩力 原因：a H+抑制作用降低循环系统 .血管紧张性 对儿茶酚胺的敏感性。 .传导阻滞 b H+抑制氧化酶ATP c H+抑制兴奋收缩耦联。 （3）高血钾 原因：a 细胞内外离子交换。 b H+ - Na+、K+ - Na+交换的竞

6、争。酸碱失衡对机体的影响2.碱中毒：（1）中枢兴奋： -氨基丁酸（2）神经肌肉应激性： 结合钙游离钙 神经肌肉的应激性Na+K+/Ca2+Mg2+H+（3）低血钾：酸碱失常的诊疗原则1. 必须系统监测2. 必须综合分析3. 治本为主，治标为辅4. 急病急治，慢病慢治5. 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决6. 治一步，看一看7. 与其偏碱，不如偏酸酸碱指标的测定值.酸碱度(PH): 血液中H+浓度的负对数, 正常值7.35-7.45。 7.45为碱血症 ; 7.35为酸血症。.PH非呼(PHNR): 血标本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45 无呼吸影响，只代表代谢性

7、酸碱失衡。酸碱指标的测定值3.标准碳酸氢盐(SB)： 指血浆在标准条件下(38，PaCO2 40mmHg，血红蛋白完全氧合)所测得的碳酸氢根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。 反映体内HCO3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。4.实际碳酸氢盐(AB)： 血浆中实测HCO3-含量，即血气报告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代谢与呼吸双重影响。ABSB 正常；ABSB两者均高，失代偿代硷；ABSB 呼酸；ABSB两者均低，失代偿代酸；ABSB 呼硷。酸碱指标的测定值5.缓冲硷(BB)： 指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子(HCO3-)及非开放性缓冲阴

8、离子(血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等)。 正常45-54mmol/L，平均50mol/L 呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故BB不变，即呼吸对之无影响。酸碱指标的测定值6.剩余碱(BE)： 温度37-38，CO2分压为40mmHg的标准条件下，滴定血标本，使PH恢复正常(7.40)所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影响，需用实测Hb校正。细胞外液BE(BEecf,SBE)相对比较稳定，SBE为Hb5-6%时BE的校正值。酸碱指标的测定值7.二氧化碳结合力(CO2CP): 静脉血，于室温分离出血

9、浆，用正常人肺泡气(CO2分压40mmHg)平衡后测得血浆CO2含量。 正常为50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的CO2量。 总之，上述指标中，SB、BB、BE之值仅受代谢因素的影响，PaCO2，AB-SB仅受呼吸因素的影响，而PH、AB、CO2CP受呼吸代谢双重因素的影响。根据酸碱测定值判断酸碱失衡首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上PH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的，其中HCO3-是易错。 PH与

10、H+对照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 63 50 40 32 25 20 Siggaard-Andersen直线图判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素(或称代偿因素)为远。 PaCO20.6 = HCO3- (PH=7.4时成立)a.PaCO2、 HCO3- 上述较大的一侧为原发指标b.PaCO2、 HCO3- 上述较小的一侧为原发指标c.如PaCO2 HCO3- 呼酸+代酸 PaCO2 HCO3- 呼碱+代碱判断是代偿还是合并(一)应用酸碱失衡代偿

11、预计公式判断：失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmHg代硷 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 急 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/L 慢 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 急 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 几分钟 18mmol/L 慢 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L呼酸呼碱判断是代偿还是合并(二) a

12、.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。 b.呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。 c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。 d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并。(代偿有限度的) e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并。呼吸性酸碱失衡急慢性的判断急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * PH(正

13、常)=7.4 PaCO2A实测值，PaCO2B为正常值40mmHga.代入A式，实测PH与预计PH相等，为急性呼酸b.代入B式，实测PH与预计PH相等，为慢性呼酸c.分别代入A、B式，实测PH在A.B式预计值之间，则为急性向慢性转变。代偿带图判断法代偿肺图：横坐标为PaCO2，纵座标为HCO3-、BE肺代偿肾图：横坐标为HCO3-、BE，纵坐标为PaCO2混合代偿图：肾代肺，肺代肾画于一图。所谓代偿带的95%可信限，就是说某一种单纯失衡的正常代偿值范图，其95%都已包括在相应的代偿带的宽度内了。代酸代碱呼碱呼酸综合酸碱图例一: pH=7.23; PaCO2=16.1; HCO3- =7.2(1

14、) H+=24 PaCO2 =24 16.1= 53.67 HCO3- 7.2 pH=7.2时 H+=50; pH=7.3时 H+=63;故H+=53.67， pH在7.2-7.3之间。(2) PaCO20.6=16.10.6=9.66 HCO3-=7.2 故PaCO20.6 HCO3- PaCO2 HCO3- HCO3-更低，代酸为原发。(3) PaCO2 = 40-(24-HCO3-)1.22 =40-(24-7.2)1.22 =17.8421.84 实际测定PaCO2为16.1低于代偿预计值低值, 故诊断为代酸合并呼碱。例二：pH=7.41; PaCO2=49; HCO3- =30(1) H+=24 PaCO2 =24 49 = 39.2 HC