外科学教学课件：骨肿瘤

1、第一节 总 论 凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤,不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤 。一、分类 国际上1972年按肿瘤组织学分类。1983年我国从肿瘤的细胞来源进行分类，并分为良性，中间性，恶性。瘤样病损临床和X线表现与肿瘤相似 骨肿瘤要解决三个问题 肿瘤还是非肿瘤 是良性肿瘤还是恶性肿瘤 是原发性肿瘤还是转移性肿瘤 只有明确以上三个问题，才能作出正确的治疗。 骨肿瘤二、发病情况 年龄： 儿童：骨肉瘤 成人：骨巨细胞瘤部位： 长骨干骺端：骨肉瘤，骨囊肿 长骨端：骨巨细胞瘤 短骨：内生软骨瘤骨肿瘤三、临床表现 疼痛与压痛 是生长迅速的肿瘤最显著的症状局部肿块和肿胀 良性多质

2、硬无压痛；恶性生长迅速，局部血管怒张功能障碍和压迫症状 脊柱肿瘤压迫脊髓引起瘫痪；盆腔肿瘤引起消化道和泌尿道症状等病理性骨折 良恶性肿瘤均可发生晚期恶性骨肿瘤的全身症状远处转移骨肿瘤四、诊断 临 床 表 现 影像学表现 病 理 要三者结合，综合分析，同时结合其他辅助 检查 骨肿瘤(一）X线表现 骨内的肿瘤性破坏：溶骨型、 成骨型、 混合型 肿瘤骨是指肿瘤细胞产生的类骨组织良性肿瘤： 形态规则，界线清楚，或以硬化环为界，骨皮质呈膨胀增长，变薄，但完整，无骨膜反应和软组织包块恶性肿瘤： 形态不规则，边界不清，密度不均，骨破坏区不规则呈虫蛀样或筛孔样，可穿破骨膜形成组织肿块影，Codman三角，葱皮

3、现象，或日光射线形态恶性肿瘤应常规摄胸片五、骨影像学检查影像学检查(二)计算机断层摄影(CT)、磁共振成像(MR) 确定肿瘤的范围、性质、侵袭脊髓和软组织的程度，帮助制定手术方案，评估治疗效果(三)放射性核素骨显像（ECT) 先于其他影像学检查几周或几月提示骨转移瘤的发生(四)其他：脊髓造影、关节造影、B超等股骨上端软骨肉瘤六、病理检查是最后确定骨肿瘤诊断的唯一可靠的检查 1. 切开活检：切取式 ; 切除式2. 穿刺活检冰冻切片检查：术中即刻获得病理诊断的快速方法石蜡切片检查：最后诊断腰椎体穿刺活检七、生化检查 碱性磷酸酶：成骨骨肉瘤升高血钙：溶骨性肿瘤升高血蛋白浓度升高：浆细胞骨髓瘤八、现代

4、生物技术检测电子显微镜技术免疫组织化学技术流式细胞学聚合酶链反应技术基因芯片 分子生物学和细胞学领域的新发现将使骨肿瘤的诊断和治疗更上一个新的台阶九、外科分期 为评估骨肿瘤治疗的有效措施，为治疗方案的依据 外科分级(grade ,G) : G0 良性 G1 低度恶性 G2 高度恶性 肿瘤侵袭区域 (territory, T) ： T0 肿瘤囊内 T1 囊外间室内 T2 囊 外和间室外 转移（metastasis, M) ： M0 无转移 M1 转移 骨肿瘤十、治疗以外科分期为指导（一）良性骨肿瘤的外科治疗刮除充填物植入术 : 内生软骨瘤外生性骨肿瘤切除 : 骨软骨瘤（二）恶性肿瘤的治疗保肢治疗

5、:需在正常组织中完整切除肿瘤适应症:1.病骨发育成熟;2.对化疗敏感的B期肿瘤; 3.术后局部复发率和转移率不高于截肢，肢体功能优于义肢; 4.血管神经未受累;5.病人要求保肢禁忌症:1.主要血管神经受累; 2.发生病理性骨折,肿瘤组织破出屏障; 3.肿瘤组织周围软组织条件不好; 4.不正确的切开活检截肢术:破坏广泛，对其他辅助治疗无效的恶性肿瘤（B期)化学治疗: 正规的联合化疗已取得了突出的成绩, 为保肢手术提供了可能放射疗法: 尤文肉瘤敏感，骨肉瘤对放疗不敏感其他治疗: 血管栓塞治疗，微波治疗等（二）恶性肿瘤的治疗第二节 良性骨肿瘤骨瘤 (osteoma)骨样骨瘤 (osteoid ost

6、eoma)骨软骨瘤 (osteochondroma)软骨瘤 (chondroma)骨样骨瘤 (osteoid osteoma)特点：好发年龄：15-25岁孤立性、圆形病变，被反应骨包围疼痛，进行性加重，口服阿司匹林止痛治疗：属G0T0M0，手术治疗胫骨骨样骨瘤骨软骨瘤 (osteochondroma)多发生于青少年，骨骺线闭合时，其生长停止X线片：自干骺端突起的骨性肿块，边界清楚单发性骨软骨瘤又称外生骨疣；多发性骨软骨瘤又称骨软骨瘤病，有家族史，恶变倾向骨软骨瘤恶变时可出现疼痛、肿胀、软组织包块；X片骨软骨瘤再度生长，骨质破坏，钙化不规则恶变率约为1%属G0T0M0，可以观察桡骨骨软骨瘤股骨近

7、端骨软骨瘤右胫骨骨软骨瘤右胫骨骨软骨瘤正位右胫骨骨软骨瘤侧位多发性骨软骨瘤多发性骨软骨瘤1多发性骨软骨瘤2多发性骨软骨瘤3多发性骨软骨瘤4多发性骨软骨瘤4软骨瘤(chondroma)特点：以透明软骨为主要病变的良性肿瘤好发于手、足的管状骨内生软骨瘤较多见；多发性软骨瘤易恶变无痛性肿胀，病理性骨折X表现溶骨性破坏区内有间隔或斑点状钙化治疗：属G0T0M0，刮除或病段切除植骨术，预后好股骨内生软骨瘤X-rayMRI指骨内生软骨瘤第三节 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（giant cell tumor)潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤，多见于20-40岁成年人。 女性多于男性，好发于股骨下端和胫骨上端。病

8、 理以单核基质细胞及多核巨细胞为主要结构，根据二者分化程度和数目，分为三级:级 基质细胞基本正常，有大量多核巨细胞 (偏良性)级 基质细胞多，核分裂较多，多核巨细胞量减少 (侵袭性) 级 以基质细胞为主，核异型性明显，核分裂极多，多核巨细胞量很少 (恶性)临床表现 好发于成年人。长骨的骨端（股骨下端，胫骨上端，桡骨下端 多见）。局部痛，压痛，肿胀，功能障碍，破入软组织后皮温增高，发生病理性骨折。 X线片：骨端偏心性溶骨性破坏，肥皂泡样改变，可侵入软组织。术前术后治 疗 G0,T0,M0-1： 病灶刮除，松质骨植骨术 病灶刮除+液氮或氧化锌处理+植骨或骨水泥填塞 G1-2,T1-2,M0（恶性）

9、： 广泛或根治性切除+假体植入 化疗无效 放疗后易肉瘤变桡骨远端巨细胞瘤术后14年股骨远端恶性骨巨细胞瘤术后5月术后2年右股骨近端骨巨细胞瘤右股骨近端骨巨细胞瘤术前X右股骨近端骨巨细胞瘤术前CT右股骨近端骨巨细胞瘤术后X右股骨近端骨巨细胞瘤病理报告第四节 原发性恶性骨肿瘤骨肉瘤 (osteosarcoma)软骨肉瘤 (chondrosarcoma)骨纤维肉瘤 (fibrosarcoma)尤文肉瘤 (Ewings sarcoma)非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkins malignant lymphoma)骨髓瘤 (myelona)脊索瘤 (chordoma)概论为最常见的恶性骨肿瘤，多见于

10、青少年(10 25岁)，发展快，转移早，预后差。好发部位：长管状骨干骺端，如股骨下端，胫骨、腓骨上端，肱骨上端。 骨肉瘤(osteosarcoma)局部痛，日渐加重，持续性，夜间重。皮温高，浅静脉曲张，附近关节活动稍受限化验：贫血，血沉快，AKP升高，白细胞升高 X线片：干骺端溶骨破坏，界限不清，溶骨区有肿瘤骨形成，Codman三角，日光射线活检：明确诊断临床表现 诊断与鉴别诊断 诊断: 病史，体征，化验，X线片，穿刺病理相结合 鉴别诊断: 炎症：早期慢性骨髓炎及干骺端结核有时产生 骨肉瘤相似的表现，如局部痛，肿胀， 体温升高，白细胞升高，可见溶骨和骨 膜反应，但炎症性骨破坏较规则，有硬 化边

11、缘，穿刺有脓，抗生素治疗有效。 其他恶性肿瘤：如骨纤维肉瘤，软骨肉瘤等， 在临床与X线表现相似，经病理进行确诊。因肺转移发生快，要早诊断，早治疗。以往主要是截肢治疗，5年生存率不超过20%，近年由于早期诊断化疗的发展，5年生存率提高到50% 。 术前化疗 根治性切除+假体植入，或截肢术 术后再化疗治 疗骨肉瘤骨肉瘤正位片骨肉瘤侧位片骨肉瘤CT1骨肉瘤CT2软骨肉瘤(chondrosarcoma)发生于软骨细胞的恶性肿瘤，分为原发性和继发性，好发于30岁以上成年人好发部位：长骨，其次髂骨X表现为密度减低阴影，内有散在的钙化斑点或絮状斑片G2,T1-2,M0 ，手术治疗为主股骨上端软骨肉瘤骨纤维肉

12、瘤(fibrosarcoma)少见，起源于非成骨性纤维结缔组织，好发于长骨，多见于股骨X表现：骨髓腔内溶骨性破坏，很少有骨膜反应G2T1-2M0，放疗化疗不敏感骨纤维肉瘤概论起源于骨髓内的间充质细胞生长迅速, 好发于儿童部位：股骨、胫骨、腓骨、髂骨、肩胛骨 尤文肉瘤(Ewings sarcoma)临床表现 1. 进行性疼痛，渐加重，肿块压痛，局部红，静脉曲张。2. X线片: 骨干虫蚀样破坏，葱皮样骨膜反应。治 疗 G2,T1-2,M0 ：放疗极为敏感，肿瘤能迅速减小，疼 痛减轻，但预后差。 放疗加化疗和手术的综合治疗，生存率 已提高到50以上。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins mali

13、gnant lymphoma)又称网状细胞肉瘤，恶性程度低，好发于40-60岁疼痛和肿块为主X表现：广泛不规则溶骨，“溶冰”样，骨膜反应少见放疗和化疗为主，手术为辅骨髓瘤(myeloma)起源于骨髓造血组织，以浆细胞为主孤立性或多发性（多发性骨髓瘤）常见于40岁以上男性好发于：脊椎、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨有长短不一的无症状期，少数以背痛为首发症状X线表现：多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松骨髓穿刺(大量异常浆细胞)；尿本周氏蛋白（+）以化疗和放疗为主，内固定减压手术，预后差多发性骨髓瘤脊索瘤(chordoma)来源于残余的胚胎性脊索组织病理：肿瘤组织呈球形排列，有气泡样细胞和粘液基质只发生于脊椎和颅

14、底，多见骶尾椎临床表现：疼痛和肿块，晚期压迫症状X表现：广泛性溶骨破坏伴散在钙化斑，皮质变薄呈膨胀样改变手术治疗为主；化疗无效脊索瘤影像手术切口DSA靶血管栓塞后手术出血量明显减少第五节 转移性骨肿瘤指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血性或淋巴转移至骨骼并继续生长，依次为：乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等 好发于40 60岁儿童多来自成神经细胞瘤 好发部位：躯干骨X线：溶骨性骨破坏多见、成骨性（前列腺癌）和混合性； 病理性骨折实验室检查：溶骨性骨转移（血钙升高）； 成骨性转移（血清碱性磷酸酶升高）； 前列腺癌转移（血清碱性磷酸酶升高）治疗：延长生命，解除症状，改善生活质量乳腺癌股骨转移第六节

15、骨的瘤样病损骨囊肿 （bone cyst)动脉瘤样骨囊肿 (aneurysmal bone cyst)骨嗜酸性肉芽肿 (eosinophilic granuloma)骨纤维异样增殖症 (fibrous dysplasia of bone)骨囊肿（bone cyst) 是一种骨的囊肿样局限性瘤样病损，并非真正的囊肿，常见于儿童和青少年 1. 好发于长管状骨干骺端 2. X线：干骺端圆形或椭圆形界限清楚的透亮区，囊肿中心处骨皮质最薄 3. 治疗：非手术治疗 手术治疗 A 跟骨囊肿 B 甲强龙注入治疗出现液平面动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst)一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性

16、血性囊肿，内充满血液和骨性组织，外周有骨膜反应骨沉积好发于青少年，长骨的干骺端和脊柱X线：膨胀性透亮区，境界清，内有骨性间隔，将囊 腔分隔成蜂窝状或泡沫状治疗：手术为主；脊柱部位可行放疗，但儿童放疗有 破坏骨骺和恶变的危险尺骨近端动脉瘤样骨囊肿骨嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)是局限于骨的组织细胞增殖症，好发于青少年好发部位：颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨， 长骨的干骺端和骨干X线：孤立而界限清的溶骨性缺损， 偏于一侧引起骨膜反应；扁平椎体治疗：刮除植骨或放疗均有效ABA 坐骨嗜酸性肉芽肿B 股骨嗜酸性肉芽肿出现骨膜反应C 寰椎嗜酸性肉芽肿穿刺活检D 胸椎扁平椎体CD骨纤

17、维异样增殖症(fibrous dysplasia of bone)又称骨纤维结构不良，以骨纤维变性为特征好发于青少年和中年病理：病灶为稠密紊乱的纤维组织，内有化生的骨组织症状不明显；病理骨折常见X线：骨膨胀变粗，髓腔扩大呈磨砂玻璃样，界限清； “牧羊人手杖”治疗：刮除植骨 “牧羊人手杖”附:关节与腱鞘的瘤样病损和肿瘤滑膜性软骨增生: 滑膜细胞化生形成的软骨或骨软骨性结构的游离体；“关节鼠”绒毛结节性滑膜炎： 又称色素沉着绒毛结节性滑膜炎，镜下见充满脂肪的组织细胞和巨细胞，膝关节多见，柔韧肿块，弥漫性压痛滑膜肉瘤： 起源于滑膜组织的恶性肿瘤，多通过淋巴转移 关节附近无痛肿块，好发大腿、臀部、肩胛带、上臂“关节鼠”癌的骨转移肺癌的骨转移ECT骨肉瘤骨肉瘤正位片骨肉瘤侧位片骨肉瘤CT1骨肉瘤CT2 病例1 男 20岁 左胫骨上段骨肉瘤 术后1年