骨科学课件：骨、关节系（一）

1、骨、关节系（一）教学内容骨关节诊断学概论骨与关节正常表现骨与关节异常表现骨与关节创伤了解：骨、关节系统常用影像检查方法熟悉：骨、关节系统正常影像表现骨、关节系统基本病变影像表现熟悉：常见病：创伤骨折、关节脱位的X线影像表现儿童骨折的X线特点了解：慢性骨关节疾病、代谢骨关节疾病及骨缺血性坏死的X线、CT表现教学要求教学重点和难点1、骨病变的基本影像学征象及其病理学基础2、骨折的影像学检查技术和诊断 1、摄片是最常用和有效的方法摄片注意点正侧位包括邻近关节或椎体及软组织对侧对照、切线位、斜位软组织病变需用软组织投照条件一、检查方法X线检查2、透视 骨折、脱位的对位和复位、异物定位3、特殊摄影：体层

2、摄影4、造影检查：关节造影、血管造影一、检查方法X线检查线平片检查的限制不少病变骨关节平片改变明显迟于临床不同病理变化可有相似的线表现密度分辨率有一定限制，图像有组织重叠骨膜、软骨和软组织间，缺乏良好对比密度分辨率高，能显示病变细节显示解剖复杂的部位，如脊柱、骨盆检查方法 平扫为主，骨窗和软组织窗显示 增强：软组织病变、骨肿瘤 螺旋CT三维重建CT检查一、检查方法是骨关节、软组织最重要检查方法之一优点：清楚显示骨、关节、软组织正常结构（骨皮质、骨髓、韧带、肌腱、肌肉、脂肪、软骨、血管、神经）清楚显示病理组织（肿瘤、炎症、坏死、出血、水肿）方法：多平面、多序列 平扫、增强、动态增强MRI检查一、

3、检查方法T1WIT2WIT1WISTIRT1WI CT2WI二、正常骨与关节影像学表现长骨的X线解剖脊柱的X线解剖四肢关节的X线解剖骨骼的形态学分类 长管状骨(如四肢骨)扁骨(如颅顶骨)短管状骨(如掌骨、指骨)不规则骨(如椎骨、颅底骨）骨皮质 bony cortex 由密质骨构成，分布于骨的边缘区域正常时边缘光滑整齐，密度均匀骨松质 cancellous bone疏松排列的骨小梁组成，主要分布于长骨的两端、骨髓腔、扁骨或不规则骨内骨小梁排列方式因负重应力线的不同而不同骨骼的结构 骨骼的结构骨皮质骨松质松质骨密质骨二次骨小梁原始骨小梁钙化的软骨骨膜空泡化细胞增生中细胞储备软骨骨化中心关节软骨骨骺

4、骺 (生长板)干骺骨干骨的发育 骨化（膜化骨、软骨内化骨） 生长（改建、塑形） 成骨活动 矿物质的沉积 破骨活动影响骨发育的因素骨骺 epiphysis 未成年人长骨两端的软骨组织称为骨骺骨干骨骺干骺端骨皮质骨松质骨化中心骨骺线小儿长骨X线表现成年长骨X线解剖骨骺与干骺端愈合，骺线消失15岁，女性骨骺干骺端骨骺干骺端Moore SG, Dawson KL. Radiology. 1990 Apr;175(1):219-23.A. 出生 B. 5岁 C. 10岁 D. 15岁 E. 20岁 F. 24岁23岁，M脊 柱 线 解 剖由椎骨和椎间盘联接而成椎骨为不规则形骨，含椎体和椎弓两部脊柱X线解

5、剖：包括椎旁软组织、椎间隙、椎体、椎弓第、颈椎和骶尾椎形态特殊腰椎解剖上关节突下关节突棘突椎体椎弓根上关节突下关节突棘突横突椎体上关节突下关节突棘突椎弓根上关节突棘突下关节突椎弓根椎体椎间隙椎间隙 intervertebral space椎体vertebra椎弓根上下关节突横突棘突上关节突下关节突棘突椎间孔椎间隙椎体椎弓根椎体Ricci C, et al. Radiology.1990;177(1):83-88.不同年龄正常椎体 MR T1W表现四种类型椎体中间可见连接椎体静脉的线状脂肪高信号，多见于10-20岁椎体外周可见三角型或者条带状脂肪信号，30岁以后出现椎体内散见多发小片脂肪高信号，

6、 30岁以后出现椎体内散见多发大片脂肪高信号， 30岁以后出现17岁46岁84岁四肢关节线解剖关节两个或两个以上骨端相交部位，通常有一定的活动度基本结构：软组织、关节间隙、关节囊、关节面关节软组织 soft tissue 指关节周围的肌肉、肌腱、韧带等结构平片通常不能显示其彼此间的层次关系磁共振成像关节囊 joint capsule 关节囊分内外两层，内层为滑膜层，能分泌滑液，滑液对关节软骨起润滑和营养作用外层为纤维层平片上不能区别关节囊与临近的软组织关节面 joint surface平片所示的关节面指骨端表面的皮质骨部分，正常时应表面光滑 关节间隙 joint space平片上所示的关节间隙

7、指构成关节骨端间的密度减低区包括关节软骨、真性关节腔以及儿童时尚未骨化的骨骺部分关节面 关节间隙三、基本病变的X表现骨骼的异常表现骨组织改变软组织改变关节的异常表现软组织改变关节间隙改变关节面改变关节强硬关节脱位骨骼基本病变1、骨质疏松osteoporosis 定义： 一定单位体积内骨量的减少，有机成分和钙盐减少，但比例正常 X线表现骨皮质变薄 ，骨小梁细、稀、少，髓腔扩大骨密度减低 ，易骨折鱼椎状椎体或楔形变 疾病举例： 老年、绝经期后、骨折后废用性营养不良、代谢、内分泌障碍骨皮质变薄，骨小梁细、稀、少，髓腔扩大鱼椎状椎体或楔形变骨质疏松CT表现骨质疏松MRI表现骨骼基本病变2、 骨质软化o

8、steomalacia 定义：一定单位体积内钙量的减少， 即矿物质减少而有机成分正常X线表现骨密度减低，骨小梁和皮质模糊骨骼弯曲变形，可见假骨折线 常见疾病： 佝偻病、骨软化症、代谢性骨疾患骨密度减低，骨小梁和皮质模糊，弯曲变形骨骼基本病变3、骨质破坏bone destruction 定义：正常骨质被病理组织取代而致骨组织消失；病理组织引起破骨活动增强X线表现 骨小梁缺损、骨皮质中断、消失囊性、膨胀性、侵溶性疾病举例 骨髓炎 、 结核 、骨囊肿、肿瘤 囊性膨胀性侵溶性骨质破坏的CT、MRI表现骨质破坏囊性（良性）囊性（恶性）膨胀性（良性）侵溶性（恶性）良性骨质破坏恶性骨质破坏骨骼基本病变4、骨

9、质增生硬化osteosclerosis 定义：一定单位体积内骨量的增加X线表现 骨密度增高 ， 骨小梁粗、密、多皮质增厚，髓腔变窄 ， 骨粗大疾病举例：慢性骨髓炎、瘤骨、氟中毒骨质增生硬化5、骨膜增生(或骨膜反应，periosteal reaction)定义：因骨膜受炎症、肿瘤、外伤等刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。X线表现：平行线状、层状、花边样、三角状等， 连续或中断。疾病举例：急性骨髓炎，恶性骨肿瘤 骨骼基本病变 骨膜反应骨膜反应骨质增生骨质破坏6、骨内或软骨内钙化生理性或病理性（瘤软骨）X线表现：颗粒状、环状或半环状高密度影CT：较平片更好显示瘤软骨钙化特征疾病举例：软

10、骨类肿瘤，骨梗死骨骼基本病变软骨内钙化骨梗死7、骨质坏死osteonecrosis定义：骨血供中断致局部骨代谢停止，造成骨死亡，坏死骨质称为死骨(sequestrum)X线表现：坏死骨质密度相对增高，孤立于破坏区之中疾病举例：化脓性骨髓炎，骨结核骨骼基本病变骨质坏死，死骨化脓性骨髓炎死骨密度较高，骨小梁结构不清，其周边常有低密度影包绕，其病理基础为脓液或增生的肉芽组织骨结核关节结核骨质坏死死骨8、矿物质沉积定义：部分矿物质进入体内后沉积于骨内或引起成骨、破骨活动异常。X线表现：平行于骺线的致密带；骨质疏松；骨密度增高疾病举例：氟骨症，铅中毒骨骼基本病变9、骨骼变形定义：多与骨骼大小改变并存，可

11、累及单骨或全身骨骼疾病举例：骨软化，垂体功能亢进（肢端肥大症）骨骼基本病变10.周围软组织病变软组织肿胀 密度增高，脂肪间隙模糊软组织肿块 密度增高软组织内钙化 不同形状的高密度影软组织内气体 很低密度影骨骼基本病变外踝肿胀软组织肿块软组织内钙化Take Home Message骨组织基本病变 分析原则(一) 形态改变(二)骨组织密度减低的改变(三)骨组织密度增高性改变骨组织密度减低的改变骨质疏松骨质软化骨质破坏Take Home Message骨组织密度增高的改变骨膜反应骨质增生和硬化死骨矿物质沉积骨内与软骨内钙化Take Home Message关节基本病变关节肿胀 关节破坏: 关节间隙狭

12、窄关节强直: 纤维性和骨性强直关节脱位: 外伤性、先天性和病理性关节退行性变:软骨变性坏死，关节面骨质增生硬化，边 缘骨质形成，关节间隙狭窄关节肿胀化脓性关节炎扁平髋关节破坏关 节 强 直 ankylosis 关节面广泛破坏，两骨端相互融合使关节活动障碍的状态谓之“关节强直”骨性强直：关节间隙消失，骨小梁通过关节面连接骨端，常见于化脓性关节炎纤维性强直：关节间隙狭窄，纤维粘连骨端，而无骨小梁穿过，多见于结核骨性关节强直纤维性关节强直关节强直髋关节骨性强直髋关节纤维强直关节脱位 dislocation 构成关节的骨端相对位置发生异常谓之“脱位”全脱位-两骨端完全不接触半脱位-两骨端尚有部分联系（

13、subluxation）关节脱位肘关节脱位四、 常见病影像学表现一、骨骼与软组织创伤 骨折影像检查方法比较平片：是最基本可靠的方法CT： 判断复杂部位骨折，如骨盆、髋、肩、膝、脊柱、面骨等 三维重建可立体显示骨折详细情况MRI：显示骨折断端、出血水肿、软组织损伤、骨髓损伤、骨挫伤、关节损伤1、骨折骨折基本X线表现 骨的连续性中断 不规则透亮骨折线 密度增高条带影X 线评价骨折要点原因: 外伤性、病理性类型: 完全性、不完全性形态: 线、斜、横、纵、螺旋、星形、Y型骨片情况: 粉碎、撕脱、嵌入、压缩、凹陷部位: 关节囊内、外,骺离,骨干对位、对线情况：成角外伤性骨折 病理骨折X 线评价骨折要点

14、1：病因X线评价骨折要点 2：骨折类型不完全性骨折（主要见于儿童）完全性骨折横行骨折斜行骨折X 线评价骨折要点 3：形态螺旋形骨折“Y”形骨折嵌入性X 线评价骨折要点 4：骨片情况撕脱性粉碎性X 线评价骨折要点 5：部位关节囊外关节囊内X 线评价骨折要点 6：对位对线关系骨折对位对线关系以近端为准骨折对位对线关系以近端为准骨折儿童骨折特点青枝骨折greenstic fracture：骨骼柔韧，骨折线不明显而表现为骨皮质皱折、凹陷和隆突。骺离骨折epiphyseal fracture：骨折不能直接显示，表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常。骨皮质皱折、凹陷骨骺分离，局部软组织肿胀儿童骨折生长板受累

15、Salter-Harris分类新、旧骨折X线鉴别 新鲜骨折软组织肿胀骨折线清晰邻近骨密度正常无骨痂生长 陈旧骨折软组织肿胀消失骨折线模糊邻近骨质疏松有骨痂生长新鲜骨折 骨折线模糊骨折骨折的愈合和并发症骨折的愈合 肉芽组织骨痂形成 骨骼重建骨折的并发症 延迟愈合或不愈合、畸形愈合、外伤后骨质疏松、感染、骨缺血坏死、关节强直、关节退行性变、骨化性肌炎影响骨折愈合的因素促进因素阻碍因素生长激素皮质激素甲状腺素维生素A、D（高剂量）降钙素胰岛素贫血维生素A、D放射透明质酸酶血供差抗凝剂感染电流骨质疏松氧骨坏死身体锻炼粉碎性骨折年轻年老不愈合的原因活动度过大固定不当骨折片间隙软组织嵌入被牵引或器械牵开骨

16、质丧失骨折片错位、重叠或移位血供中断营养血管损伤骨膜与肌肉过度剥离或损伤游离骨片器械植入导致缺血骨坏死感染骨髓炎、死骨、溶骨、假体导致感染骨痂形成畸形愈合骨缺血坏死骨不连 假关节 骨折常见部位骨折Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）：桡骨远端23cm以内横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折：儿童多见，骨折线横过喙突嘴或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位Colles骨折肱骨髁上骨折髁上细微骨折的X线征象： 1 髁上一侧皮质轻微成角、皱折。 2 侧位：“X”形白线断裂或成角。 3 侧位：“八”字征阳性。骨折常见部位骨折股骨颈骨折：老年人多见，断端多错位和嵌入骨折可发生在头下、中部、基底部头下骨折在关节囊内，易影响血供，愈合缓慢，甚至发生股骨头坏死错位粉碎嵌入骨折常见部位骨折脊椎骨折平片：椎体压缩呈楔形，骨折线呈横行线状致密带；可伴附件骨折；严重骨折可致脊椎后突成角，侧移错位CT：显示骨折细节、骨折片移位、椎管内碎骨片、椎管变形狭窄，硬膜囊受压情况 全面观察椎体骨折、椎间盘、韧带损伤、脊髓受压或损伤 椎体压缩呈楔形全面观察椎体骨折肌腱、韧带损伤正常跟腱损伤半月板撕裂关节脱位肩关节、肘关节常见肩关节脱位伴撕脱骨折肘关节脱位其他各种脱位退行性骨关节病关节软骨退行性改变引起的慢性骨关节病软骨慢性磨损或创伤软骨下骨的增生与修复X线表现四肢关节