从肾脏角度认识全身炎症反应综合征

1、从肾脏角度熟悉满身炎症反响综合征1991年美国胸科大夫学会与危重熏染抢救医学(ap/s)在芝加哥团结召开的讨论会上进一步确认满身炎症反响综合征(sirs)的观点1。sirs是由熏染或非熏染因素刺激宿主触发炎症过分反响的结果，这些因素刺激宿主免疫体系，开释体液和细胞因子，对血管张力和渗出性产生影响，导致微循环停滞、休克或器官衰竭，即多器官成效停滞综合征(ds)。sirs是ds的必经之路，而ds是sirs的一定生长结果。细胞因子是满身炎症反响综合征的紧张介质2在sirs和败血症以及继发构造损伤时，开释一些不克不及操纵的细胞因子进入循环，引起血液动力学不不变、普及的构造损伤，导致内脏器官的炎症反响。

2、在此历程中，细胞因子起信息分子作用，发出差异的细胞反响信号，引起细胞和体液反响。从单核细胞、吞噬细胞和别的细胞开释细胞因子后，通过与初始信号通报受体团结天生第二信息，引起细胞间信号效应，包罗紧张酶的磷酸化，影响细胞举动基因产物的表达或失活。细胞因子表现非常普及的特性，包罗能启动细胞因子及其网络体系活化，调治受体团结本领。特别在sirs和器官停滞的产生气制上，细胞因子的特别作用是多方面的，由于细胞因子表现出基因多态性和多效性。幽默的是，sirs也伴有开释相反作用的炎症分子、可溶性肿瘤坏死因子受体(stnfr)、il-1受体拮抗物(il-1ra)和il-10，到场调治细胞因子开释与促炎症因子和抗炎

3、症分子的平衡，大概对炎症反响的严峻性起决定性作用。满身炎症反响综合征和败血症的产生气制败血症的临床特点是宿主对熏染刺激过分反响的结果，只管体内防范机制对机体是有益的，能中和侵入的微生物，扫除损伤的细胞和修复粉碎构造，但过分的活化大概是有害的。迩来研究表白，sirs的关键步调是熏染损伤：如内毒素、外毒素、革兰阳性(g+)细菌细胞壁身分、病毒和真菌；以及非熏染性损伤：细胞碎片、补体身分、免疫复合物等都可以刺激宿主免疫体系，产生一些紧张的介质，如激肽、血小板活化因子(paf)、n、活性氧自由基和别的介质，它们能影响血管张力和渗出性，引起微循环停滞，末了导致休克和器官衰竭。sirs是源于种种损伤引起的

4、满身炎症(inflaatin)反响，而败血症仅限于是熏染(infetin)所引起的反响。败血症和sirs初始相特点是天生一些过量的促炎症体液介质，属于细胞因子网络、补体体系、凝血和纤溶体系。同时另有一些中性粒细胞、单核细胞、内皮细胞和宿主反响体系的别的细胞活化。体液和细胞炎症介质活化，损伤内皮细胞，导致内皮成效停滞，刺激血管活性介质合成。这些介质特点是使血管紧缩(内皮素-1)或扩张血管(pgi2，n)，常陪同败血症性休克。内毒素和细胞因子引起n合成不但导致严峻低血压，低落对血管紧缩物质的反响性，还能按捺紧张的细胞呼吸酶。由于内皮细胞和吞噬细胞增长粘附分子的表达，加重由多形核白细胞(pn)介导的

5、构造损伤。活化的白细胞在打仗内皮细胞时，开释毒性氧自由基、溶酶体卵白酶，因此促进血管渗出性，引起毛细血管漏出增长，形成间质水肿。由于毛细血管渗漏和供氧停滞，致一连性低血压，并伴有微循环停滞，引起构造低灌流和低氧血症。假设这个历程不停顿，将导致急性肾成效衰竭(arf)、心血管和肺成效不全，末了产生多器官衰竭。sirs和败血症是一种对刺激因素不克不及操纵的炎症过分反响历程，终极引起器官衰竭或殒命。有证据表白，与损伤刺激反响平行的另有一种抗炎症反响，称为代偿性抗炎症反响综合症(ars)。已明白ars的紧张介质，如il-4，-10，-11，-13、转化生长因子-(tgf-)、克隆刺激因子(sf)、st

6、nfr、il-1ra。研究表白某些介质，特别是白介素对单核细胞影响较大，表示抗原提呈作用，按捺t-和b-淋巴细胞活化，包罗t-淋巴细胞特异性抗原增生，将引起免疫按捺。终究上，这些介质都能下调自身的合成，假设机体代偿性抗炎症反响不敷，那么临床将表示增长对熏染的易感性。假设促炎症介质与抗炎症介质之间不服衡，那么将出现sirs或ars。已证明，一连存在高浓度促炎症介质与抗炎症介质将预示不良的结果。当sirs为主时，抗炎症治疗是有益的，当asr占上风时，刺激免疫体系产生粒细胞刺激因子、滋扰素-、il-13是有帮助的。以是识别在哪个历程(sirs或ars)，接纳差异治疗方法是至关紧张的。肾脏是满身炎症反

7、响综合征和败血症休克的靶器官3满身炎症反响综合征的治疗方法4sisr表白机体存在过分炎症(inflaatin)反响，进一步生长将会导致败血症和ds。sirs自己并无特异性临床表示，但积极干预sirs的希望是防范ds的紧张环节。sirs无直接的实行室参数，通常用一些根本的生命指标预示sirs是否存在，这些指标包罗体温38或36；脉搏90次/in；呼吸仓促，呼吸频率20次/in或pa24.3kpa(32hg)；b12109/l或4109/l，或未成熟粒细胞0.10。早期熟悉sirs，通过调控炎症反响，阻断其生长，大概是防范和治疗ds的关键。因此，除了经典的抗熏染、器官成效支持疗法，以及进一步监测患

8、者的血乳酸程度、动脉血酮体比率(akbr)、混淆静脉血氧饱和度、胃肠粘膜ph值、心输出量和氧运输与氧斲丧参数外，比年来重要有以下新疗法，有的还处于实行研究阶段。细胞因子疗法重要包罗拮抗炎性介质开释和阻断其细胞毒作用，增补细胞因子等。1.血浆il-1受体拮抗剂：血浆il-1先与il-1受体团结，阻断靶细胞受体与相应的细胞因子团结，使信息转录无法启动，有用削弱宿主对熏染和炎性损害的反响。但需在炎症早期利用，大概结果最好。2.阻断瀑布反响：在细胞程度阻断有害细胞因子的瀑布反响，中断瀑布反响中很多诱导转录的单一信号通报。核因子(nf-b)在细胞因子瀑布反响中起中央作用，特别是在调治急性炎症产生的细胞因

9、子(tnf、il-1、il-6、il-8)中有紧张作用。由于氧化作用能活化nf-b，那么抗氧化作用可以阻断nf-b依靠的细胞因子天生。3.抗tnf抗体：重组人抗tnf抗体对g+和革兰阴性(g-)细菌熏染、巨噬细胞过分活泼的炎症反响均有作用，但需在产生损害前或产生时立即应用。如今临床研究未不雅察到必定疗效，其缘故原由大概有：tnf-是熏染早期开释的介质，且半衰期极短，患者入院时常错过治疗机遇，难以有用地利用被动免疫阻断tnf-的效应；tnf-重要通过自排泄和旁排泄开释，在构造局部发挥作用，静脉应用tnf-单克隆抗体到达构造内部中和tnf-团结的大概性小；tnf-与其受体具有很高亲和力，使tnf-

10、单克隆抗体大概难以发挥作用。4.抗炎症介质：已创造可溶性tnf-受体可溶性tnf受体，可溶性il-6受体、纤毛反响因子(iliaryreativefatr)、细菌通透性卵白(bpip)、il-13、il-6单克隆抗体等均有拮抗炎性介质的作用，能显着低落致死性内毒素血症动物的殒命率。有作者创造，患者病情好转或恶化与炎症介质和抗炎症介质之间的平衡状态有关，因此，应用抗炎症介质作为细胞因子的调治剂，下调或改正炎症介质的产生和成效，可望制止sirs的生长并防范ds的产生。il-10、il-13、il-4、tgf均是抗炎症介质，可作为细胞因子的免疫调治剂治疗sirs和脓毒休克。uha创造，il-10与i

11、l-13、il-4一样可以对小鼠由lps诱导的致死性内毒素血症具有庇护作用，这种庇护作用是通过淘汰炎症介质tnf-、tnf-及il-12的产生来实现。细胞因子的应用机遇直接影响疗效，需在早期利用以阻断炎症介质开释。抗炎症介质治疗应在多程度多条理同时举行，才气得到预期疗效。同时利用lps-单克隆抗体和种种介质的单克隆抗体，要比只利用lps-单克隆抗体或tnf-单克隆抗体疗效要好，存活率高。拮抗内毒素1.单克隆抗体及多克隆抗体：比年研制了多种拮抗内毒素的单克隆抗体及多克隆抗体，已在实行和临床上应用，然而有些抗体只对某种菌型产生的内毒素有拮抗作用，因此限定了临床应用。动物实行证明，利用大肠杆菌诱导得

12、到的多克隆抗体治疗g-细菌熏染，存活率显着高于比较组。entxin是抗脂质a的单克隆抗体，治疗500多例g-细菌熏染患者，结果表白，治疗组病死率显着低于比较组。但体外研究创造entxin无中和内毒素活性作用，其疗效另有待证明。2.透析：多粘菌素b与透析器空心纤维团结有吸附内毒素作用。多粘菌素b-聚砜膜与脂多糖(lps)脂质a有很强的亲和力，显着低落lps介导的介质(tnf-、il-1)开释，临床应用有显着结果。tetta报道，先把血浆分散出来，再通过一个树脂罐，能全部扫除il-1ra、il-1和il-8，扫除40%80%的tnf-。3.半乳糖：有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。4.细菌通透性

13、增长卵白(bpip)：存在于中性粒细胞嗜天青颗粒中，与lps的脂质a具有高亲和力，显着按捺lps介导的tnf-等炎症介质开释，防范构造损伤。arian等利用分子克隆技能得到重组bpip，也具有强盛的抗lps作用，对注射lps的小鼠有显着的庇护作用，病死率从100%落至6.25%，有大概成为阻断sirs的有用治疗本领。5.d14单克隆抗体：可阻断lps与单核细胞外貌受体d14的团结，制止单核细胞激活，对内毒素血症动物有庇护作用，但尚处于实行阶段。抗氧化剂和氧自由基扫除剂常用的有别嘌呤醇、维生素、谷胱苷肽、维生素e、维生素a、超氧化物歧化酶(sd)、过氧化氢酶、黄嘌呤氧化按捺剂、雷米替丁等药物，能

14、按捺缺血再灌注构造开释的氧自由基，从而按捺一系列瀑布反响，对sirs的防治有一定作用，尤其sd、别嘌呤醇，已用于临床治疗ards。非类固醇抗炎药物环氧化酶按捺剂(阿司匹林、布洛芬)通过按捺环氧化酶活性，淘汰血栓素a2和前线腺素(pg)合成，减轻脏器损害。前线腺素e2(pge2)增高可激活腺苷酸环化酶，使ap增高，按捺tnf-基因转录，低落rna积蓄，从而按捺tnf-开释。因此凡能影响pge2程度的药物，如己酮可可碱、多巴酚丁胺、布洛芬等均能按捺tnf-开释。布洛芬是如今唯一能宁静用于临床的抗介质药物，能按捺pg合成，按捺tnf-等细胞因子开释，但该药对胃肠粘膜刺激大，偶然可诱发消化道出血，需加

15、用粘膜庇护剂。同类药另有美舒宁、萘普生、消炎痛等。糖皮质激素激素具有抗炎症作用，至少部门是由于刺激按捺因子(1-b)合成，后者能不变胞浆nf-b。以为小剂量激素能显着按捺tnf-等细胞因子的开释，临床上表白激素能淘汰细胞因子的天生和减轻熏染器官的衰竭。相宜在早期给抗生素同时利用可获疗效，这是由于抗生素杀伤细菌时开释大量lps，激素可有用阻断lps介导的细胞因子表达。一连性血液净化比年来接纳一连血液净化(bp)疗法防范和治疗ds获得很大的希望，bp通过扫除(重要是对流作用)、吸赞同重新调治机体免疫体系等机制，扫除或下调血循环中炎症介质以及吸附内毒素。通常接纳一连性血液滤过、特别是高容量血液滤过(

16、hvhf)、内毒素吸附柱血液灌注等技能。吸附柱能有用地扫除分子量为30kd40kd的物质。临床研究结果表现，bp防治ds重要有以下作用：有用地扫除循环中炎症介质；通过消除肺间质水肿，改进微循环和本色细胞摄氧力，从而改进了构造的氧利用；调解水电解质和酸碱平衡，扫除代谢产物；由肠外输入营养并排挤过多的水份；通过bp和内毒素吸附柱直接血液灌注，可扫除血中内毒素。临床研究表现bp比传统的间歇血液透析疗效更好，对血活动力学不不变的患者，bp更宁静，伤害性更校bp已是当今治疗危重患者的重要方法之一，其代价与机器通气和总肠道外营养(tpn)同样紧张。其他激素和细胞因子，如胰岛素样生长因子(igf)、血小板衍生生长因子(pdgf)可促进烧伤患者伤口愈合，生长激素具有促进卵白合成，淘汰净卵白丧失的节氮作用。重组人生长激素已用于临床，并获得精良结果。中药制剂动物实