非京放射卫生服务机构在京开展放射卫生技术服务工作备案申请表样表

1、附件1“非京放射卫生服务机构”在京开展放射卫生技术服务工作备案申请表机构名称xxxxxxxxxxxx 公司机构注册地址xx 市 xxx 区 xxx 路/街 xxx 号 xxx 室邮编xxxxxxE-mailxxxxxxxxxxxx单位性质国有中外合作集体口个体口中外合资外商独资联系人xxx工作部门xxx职务xxx电话xxx手机xxx传真xxx放射卫生技术服务机构 资质证书证书编号xxxxxx批准机构xxxxxx资质等级xxxxxx后效期Xx 年 xx 日 xx 日-xxx 4干xx月xx日1、个人剂量检测 X、丫 B n2、诊断X射线口检测评价3、放射治疗口检测评价4、核医学口检测评价京外单位

2、北京地区办公机构名称xxxxxxxxxxxx 公司北京地区办公机构地址北京巾xxx区xxx 路/街xxx 号 xxx室联系人xxx职务xxx联系方式手机xxx固定电话xxx传真xxxE-mailxxxxxxxxx申请单位法定代表人：（年:签字）月 日申请单位：*（公章）尹月 日备 案 机 构 提 交 资 料口有效的放射卫生技术服务机构资质证书正、副本的原件、复印件，法人资格证明材料复印件；口拟在京开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技 术人员情况一览表，包括职称证书和培训考核合格证 明的原件、复印件；口相关仪器设备清单；口实验室资质认定合格证书及附表的原件、复印件；口所提供资料真实性的承诺书；

3、。口备案承办人身份证原件、复印件【注】复印件需加盖单位公章；提交资料需加盖骑缝章资料提交人（签字）：年 月 日接受资料人（签字）：年 月 日备案管理部门意见：（公章）年 月 日附件2在京开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技术人员情况一览表机构名称（公章）：填报人：填报时间:序 号姓名性 别出生年月技术职称培训合格证号所学专业技术服务岗位从事放射 工作时间备注评价检测个人剂量审核 人签发 人监督 员附件3相关仪器设备清单第 页/共 页顺序号仪器设备名称型号生产厂家精密度或不确定度用途数量最近检定日期检定周期（可续页）附件4工作量报表表4.1放射卫生技术服务机构（个人剂量检测）工作量报表（）年月

4、日-（）年 月 日填报机构名称（盖章）： 机构类型数量医疗机构非医疗机构检测单位数检测人次数大剂量核查人次数大剂量人数单位负责人（签章）：填表日期：年 月 日填表人（签章）：电话：表4.2 放射卫生技术服务机构（检测、评价）工作量报表（年第 季度）机构名称（公章）：填表人：填报时间:抽查检测状态检测验收检测场所检测复测表卸污染类别台 数合格数台 数合格数台 数合格数场所数合格数台 数合格数场所数合格数点次数合格数CT影像诊断设备乳腺影像诊断设备X 射 线 影 像 诊 断CR影像系统CR影像诊断设备DR影像诊断设备常规X射线影像设备各类牙科影像诊断X射线骨密度仪普通模拟定位机二CT模拟定位机小型移动C形臂其它设备介入含DSA功能放射学不含DSA功能放 射 治 疗医用加速器立体定向X、丫刀治疗Co-60治疗机后装治疗其它PET影像诊断1PET-CT影像诊断SPEC碳像诊断核SPECT-CT影像诊断医粒籽插植治疗学核医学工作场所放射性药物治疗场所骨密度其