肝胰壶腹部嵌顿结石的处理分析

1、肝胰壶腹部嵌顿结石的处理分析 冉华嵌 王双星 刘国庆 杨义 姚志勤 肝胰壶腹部嵌顿结石在肝胆外科中很常见, 处理棘手。 笔者在临床工作中，综合应用多种方法，均安全取出嵌顿结石，效果理想，现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料 12例胆总管下端壶腹部嵌顿结石患者，男性8例，女性4例，年龄27-73岁。平均41.6岁。术前经B超、CT、MRCP均明确诊断，2例有波动性黄疸，2例系胆总管探查术后残石。1.2 取石方法1.2.1 直接以取石钳取石体会是开腹后暂不探查肝脏等，以左手捏住胆总管下端，有可能将嵌顿结石向上推到胆总管切口处,直接钳取。对于难取结石，可用弧度较大的取石钳较容易到达壶腹部，必要时

2、可换到患者左側，以左手将胰头部适当托举，右手尽量压低取石钳，顺取石钳弧度，安全彻底伸入胆总管下端，尽可能取到结石。1.2.2 以纤维胆道镜取石法在胆道镜直视下，采用取石钳，取石网蓝直接取石。有学者提出，可环绕结石不断更换胆道侧壁的支撑点，用活检钳咬碎结石，配合取石网蓝套取结石.。也可采用取石钳咬碎结石，搅动结石，配合用50ml注射器冲洗，有可能将结石冲入十二指肠。虽是在直视下取石，但对嵌顿较紧的大结石，套石网蓝通过困难，比取石钳直接取石困难。术后经T管窦道成功取石1例，另1例壶腹部嵌顿结石，嵌顿过紧，且无间隙，改中转手术。1.2.3 oddi括约肌切开取石法 2例患者行此手术成功取出壶腹部嵌顿

3、结石。1.3手术结果本组病例,无论是经取石钳直接取石,术中胆道镜取石,术后经“T”管窦道胆道镜取石,还是oddi括约肌切开取石,均完整取出结石,未造成oddi括约肌撕裂,狭窄, 十二指肠损伤,穿透胰腺形成家“假道”，诱发胰腺炎等情况，术后患者均痊愈出院。2 讨论约85% 的胆总管与主胰管共同在十二指肠壁内形成一通道,并膨大形成肝胰壶腹,也称为Vater壶腹。胆总管下行至胰头后方,穿入胰腺实质，或紧贴胰头后方进入十二指肠降部中段,斜行进入十二指肠管后侧壁,长约1.5-2cm,而壶腹周围及其附近有括约肌包括胆总管括约肌，胰管括约肌，肝胰壶腹括约肌,统称为oddi括约肌并向十二肠腔突出,使十二肠粘膜

4、隆起而形成邹襞，形成十二指肠大乳头, 肝胰壶腹通过乳头小孔通常开口于十二指肠降部内后侧壁中下1/3处。约15%-20%的胆总管和主胰管单独开口于十二指肠腔。 oddi括约肌具有控制胆汁和胰液的排放的作用,防止十二指肠液向胆管内返流的重要作用。胆总管末端开口处直径约2-3mm2,最窄的部位是胰,胆管的汇合处,其直径仅1.9mm。胆总管未端结石,有可能嵌顿于Vater壶腹。要安全彻底取出嵌顿结石,我们体会是:2.1术中用取石钳钳取,简单有效。 有学者报道采用捻转法,将取石钳始终处于打开状态,能取出壶腹部嵌顿结石4。结合笔者经验,对于难取壶腹部嵌顿结石,可行kocher切口,游离十二指肠降段及胰头，

5、将胰头及胆总管下端扪清,将结石固定,安全取出结石。2.2经纤维胆道镜取石术。有学者报道肝胆管结石术后残石率为40%-70%5 ；1975年山川达都创用纤维胆道镜经“T”窦道取出胆道残余结石，现在门诊也能安全完成。其 优点是在直视下窥清结石,大小位置等.胆道镜取石是安全有效的取石方法, 常规胆总管探查取石残石率约为5%,加用胆道镜残石率可减少至2.8%以内。2.3 oddi括约肌切开取石法 在十二指肠降段外侧后腹膜作kocher切口,从胆总管切口置入Bakes扩张器至胆总管下端作引导,在相对壶腹部的十二指肠前壁作4cm之纵切口,显露壶腹部,部份病例可显露结石。切开奥狄氏括约肌,即可取出结石。本组

6、病例中有2例病人经此法顺利取出嵌顿之结石.2.4经纤维胆道镜下液电碎石和等离子碎石术 是处理胆道残石和壶腹部嵌顿结石的有效方法。2.5经十二指肠镜oddi括约肌切开取石术 是肝胆外科微创技术的发展方向,有一定的手术适应症,但有引起急性胰腺炎,十二指肠穿孔,取石网蓝嵌顿等并发症。本组1例取出嵌顿结石后出现炎性胆管狭窄行EST 后痊愈.总之,肝胰壶腹部嵌顿结石在肝胆外科比较常见,处理困难。一旦处理不当,有可能引起胆漏,肠漏等一系列并发症。应根据病人的具体情况,结合医院的技术特点,综合选择应用各种技术技巧,均能安全完整取出嵌顿结石。参考文选: 丁福浩 张智平 叶庆衡等. 应用术中胆道镜取Vater壶腹嵌顿结石.临床外科杂志,.1999,7:143-144. 吴碩东.oddi括约肌异常的分类及防治对策J.中国实用外科杂志，2007，27：128-129.黎介寿 吴孟超 黄志强.普通外科手术学.北京:人民军医出版社,2005:660-661.许浏，陆松春.oddi括约肌结石嵌顿处理体会.中国实用外科杂志,2007,27:906.杨永清,黄小敏,罗燕.纤维胆道镜在胆道残余结石中的应用J. 肝胆外科杂志,2005,13:210-211.Escat J,Donad L,Christian M aigne, et al.Choledochoscopy in s