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文档简介

1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记号:姓名性 别年 龄参保时 间年月日身份证号 码手册 号S就诊医院妊娠起止日 期年 月日至 年月 日孕 周胎 数难 产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）口门诊年 月 日至年 月日报销单据 数口住院年 月 日至年 月日报销单据 数住院天 数总金额 （元）项目类别金额（元）拒付金额* （元）拒付原因*西约费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付 费 项 目*产刖检查口 1周至12周末口 1周至27周东口13周至27周末口 13周至分娩48周至分娩口妊娠至分娩分娩住院口自然分娩口人工干预分娩口剖宫产不伴其他手术口剖宫产伴其

2、他手术口其他：计戈生育口人工流产口高危人马产中期引产口取环放环口药物流产口高危药物流只输精管结拒输精管药物粘堵输卵管药物粘堵 口输卵管结扎其他：单位经办人员：电话：申报日期：年 月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年 月日填表注意事项：此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；申报医疗费用时，企业应当提交职工的北京市生育服务证以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;门诊费用发生时间为一期间 （无论连续否） ， 需记录最早就诊日期和最后就诊日期；门诊、住院分别填写审批表；计划生育付费项目可多选；中药费（中成药、中草药） ；检查费（常规检查、C不 核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等） ；其他费用（床位费、

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