一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论

1、一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论第一页，共四十二页。患者根本情况 性别：男年龄：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数 22.49体外表积：1.788m2 肌酐去除率：82.9ml/min主诉：突发胸痛6小时住院科室：心血管内科住院时间：2022.05.20出院时间：2022.06.02第二页，共四十二页。既往病史 既往有“青光眼病史5年。否认“肝、肺、脾、肾等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病病史。既往用药史 无药物过敏史 青霉素个人史 吸烟30余年，1包/天，已戒5年，否认饮酒嗜好 第三页，共四十二页。现病史 患者入院前6小时突发

2、出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。 第四页，共四十二页。辅助检查器械检查：20220520 平和县医院心电图：提示、aVF导联ST段抬高。20220520市医院床边心电图：1、窦性心律 急性下壁心梗。实验室检查：(20220520):*谷草转氨酶53.7U/L，肌酸激酶573U/L，肌

3、酸激酶同工酶71.00U/L，*氯111.4mmol/L，*血糖6.94mmol/L，尿酸434.2umol/L；白细胞总数12.72109/L，嗜中性粒细胞比例88.70%；肌红蛋白1000.0ng/ml，肌钙蛋白I9.15ng/ml；D二聚体1088.64ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。 第五页，共四十二页。体格检查 体温: 36.6脉搏: 96次/分呼吸: 19次/分血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。 本次患病以来，精神尚可

4、，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。 第六页，共四十二页。入院诊断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级.2、青光眼第七页，共四十二页。 患者于2022-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术+冠状动脉支架置入术。术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺升压、扩容等处理，血压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；盘旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-

5、80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规那么，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入1枚支架 2022-05-20D1术中诊断： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变累及前降支、右冠) 心源性休克 心功能级(KILLIP分级)。 简要病程记录及用药日记第八页，共四十二页。初始治疗方案：药物名称剂 量途径频次起止时间阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd201705020 - 20170602替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid201705020 - 20170602雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安) 10mgpoa

6、c201705020 - 20170528阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn201705020 - 20170531低分子肝素钠针(齐征) 5000IUihq12h201705020 - 201705280.9%氯化钠针(生理盐水) 冠心宁针(限心内科使用) 250ml40mlivgttqd201705020 - 20170527第九页，共四十二页。药物名称剂 量途径频次起止时间0.9%氯化钠针(生理盐水)22ml多巴胺针80mg44ml160mg静泵qd临时0.9%氯化钠针(生理盐水)25ml去甲肾上腺素针4mg50ml8mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 氯化钾注射液 25%

7、硫酸镁注射液 500ml1.5g10mlivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克) 100ml40mgivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水) 替罗非班针(鲁南恒康) 40ml2.5mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 维生素B6注射液 维生素C注射液 500ml100mg2givgttqd临时第十页，共四十二页。2022-5-21D2 PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：5420220521心肺未见明显 患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬

8、高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；盘旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick22.015mm球囊已刺破于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug，沿冠脉内推注“替罗非班后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。简要病程记录及用药日记第十一页，共四十二页。深静脉置管及小抢救记录 患者外周静脉输液

9、不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：37.9 第十二页，共四十二页。 辅助检查 器

10、械检查： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT20220521:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；2.双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4.未除双侧额叶少许小出血灶，建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。实验室检查：(20220521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D

11、2聚体+FDP(20220521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙素原 0.56 ng/ml。第十三页，共四十二页。请神经内科会诊后口头：未见明显脑出血、脑堵塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后口头：左肺部炎症可能。 患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。 第十四页，共四十二页。诊疗措施：药物名称剂量途径频次起止时间硝酸异山梨酯缓释片(畅欣达) 20mgpoq1220170521-20170602盐酸地尔硫卓片(合心爽) 15mgpotid20170521-2017052

12、30.9%氯化钠针(生理盐水) 注射用泮托拉唑钠100ml40mgivgttqd20170521-201705210.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100ml1givgttqd20170521-20170528莫西沙星针(拜复乐) 0.4givgttqd20170521-20170602第十五页，共四十二页。患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:37.5脉搏:94次/分呼吸:19次/分血压:127/85mmHg。2022-5-22D3 床边心电图示20220522:窦性心

13、律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：301610，边界清，形态不规那么，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。简要病程记录及用药日记 辅助检查：(20220522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。第十六页，共四十二页。药物名称剂量途径频次起止时间5%葡萄糖针 氯化钾注射液 500ml1.5givgttqd2017.05.22-2017.05.255%葡萄糖针 氯化钾注射液 维生素B

14、6注射液 500ml1.5g100mg10mlivgttqd2017.05.22-2017.05.2710%KCL溶液10mlpotid临时诊疗措施：第十七页，共四十二页。 患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:36.9脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:132/81mmHg。2022-5-23D4辅助检查：床旁胸部正位2022-05-23左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(20220523):肌红蛋白 69.0 ng/ml， 肌钙蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。 简要病程记录

15、及用药日记诊疗措施: 改用:盐酸地尔硫卓片合心爽30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入第十八页，共四十二页。2022-5-24D5 患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压:147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。辅助检查：实验室检查(20220524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞比例 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，钾 3.50 mmol/L，*钙 1.88 mmol

16、/L，凝血酶原时间国际单位 1.04 ，活化局部凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。 简要病程记录及用药日记诊疗措施: 加用:呋塞米速尿20mg po qd第十九页，共四十二页。2022-5-26D7 患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血压:104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。简要病程记录及用药日记诊疗措施: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg ivgtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯

17、化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入第二十页，共四十二页。2022-5-28D9 患者咳嗽、咳痰根本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid 万古霉素粉针1g po q12h 停用：诊疗措施:简要病程记录及用药日记第二十一页，共四十二页。 加用：曲伏前列素滴眼液苏为坦0.05ml，滴患眼 qd2022-5-30D11 患者咳嗽、咳痰根本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼

18、。余同前诊疗措施:简要病程记录及用药日记第二十二页，共四十二页。2022-5-31D12 患者无诉不适。查体：BP110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20220531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白I0.09ng/ml，餐后2小时血糖11.40mmol/L；谷丙转氨酶101.7U/L，*谷氨酰转酞酶74.8U/L，*白蛋白33.00g/L，谷草转氨酶49.7U/L，钙2.08mmol/L；实验室检查 (20220531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L；餐后2小时血糖13

19、.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检查：胸部CT202205301.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。 简要病程记录及用药日记第二十三页，共四十二页。诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid第二十四页，共四十二页。2022-6-2D14 患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。 简要病程记录及用药日记第二十五页，共四十二页。出院诊

20、断1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠)Killip IV级.2、双肺炎3、双侧胸腔积液4、糖尿病(2型可能)5、轻度贫血6、肝功能异常(药物性肝损可能)7、电解质紊乱8、青光眼 第二十六页，共四十二页。出院带药药物名称剂量途径频次阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 100mgpoqd替格瑞洛片(特批药)(倍林达) 90mgpobid地尔硫卓缓释片 90mgpopn铝碳酸镁咀嚼片(达喜) 1gpotid泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片 40mgpoqd呋塞米片(速尿) 20mgpoqd瑞舒伐他汀钙片(可定) 5mgpoqn双环醇片(百

21、赛诺) 25mgpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) 456mgpotid第二十七页，共四十二页。问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？药物名称剂量途径频次起止时间莫西沙星针0.4givgttqd2017.05.21-2017.06.020.9%氯化钠针(生理盐水) 万古霉素粉针(稳可信) 100mg1givgttq12h2017.05.21-2017.05.282022052113:54床旁胸部正位：心肺未见明显病变。2022052123:24胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。20220523床旁胸部正位：左肺炎

22、症。20220527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查第二十八页，共四十二页。时间WBCNEU%PCT血培养2017052012.7288.72017052113.6483.82017052120.5289.20.562017052411.7180.7201705305.21采集无菌生长201705319.2869.70.05患者的体温变化图及感染实验室指标第二十九页，共四十二页。 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。?2022中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南?第三十页，共四十二页。 重症CAP

23、的诊断标准:符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时可收住ICU治疗IIA主要标准：1需要气管插管行机械通气治疗；2脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率 30 次 /min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L;收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏； ?2022中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南?第三十一页，共四十二页。按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗的推荐意见对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单B内酰胺

24、类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反响少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。第三十二页，共四十二页。 冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤外表的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌 ，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药疗程在7-14天内合理。第三十三页，共四

25、十二页。问题二：患者20220521加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓的原因？第三十四页，共四十二页。 患者术中提示有前降支冠脉痉挛。 近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。?2022年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识? 冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无病症性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。第三十五页，共四十二页。CCB 是疗效最肯定且应用最广泛的防治且应用最广泛的防治CASS 的药物。 地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。 硝酸酯类药物 其预防 CASS 复发的疗效不如CCB，常用于不能使用 CCB 时的替代或当 CCB 疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下 6 8 h 的空白期以防发生耐受。第三十六页，共四十二页。 问题三： 患者既往有青光眼病史5年，入院后20220530患者诉眼部不适，