医院规章制度（正式排版）

1、PAGE PAGE 257目 录第一章 党群规章制度001第一节 党委规章制度001一、党委工作制度001（一）会议制度001（二）党员管理制度003（三）保密制度003（四）党委印章使用和管理制度003（五）统战工作制度004（六）中心组学习制度004二、宣传工作制度004三、团委会工作制度006四、离退休管理工作制度007第二节 纪检工作制度007一、“三重一大”制度实施办法007二、医德医风惩处办法011三、纪检工作制度013四、信访工作管理制度014五、尊重和维护患者合法权益的规定017第三节 工会会议制度020第四节 行风建设与窗口科室管理制度020第二章 行政管理制度022第一节

2、院长办公室规章制度022一、会议制度022二、文件传阅制度023三、印章使用管理制度024四、干部纪律管理制度025五、档案工作制度027六、车辆管理制度028七、文印制度029八、收发室工作制度029九、院总值班制度030第二节 网络信息科工作制度031一、安全工作制度031二、值班制度032三、检查制度032第三节 人事管理制度033一、医院编制与人力资源管理规程033二、人力资源调配与人才流动管理规定034三、引进人才暂行办法037四、医院从业人员准入制度038五、公开招聘工作人员暂行办法（进编）039六、新职工岗前教育制度040七、岗位设置管理暨首次岗位聘用实施细则041八、岗位任职条

3、件044九、引进的高层次人才聘用岗位045十、聘用工作组织机构046十一、聘用合同与聘后管理046十二、聘期、续聘、终止及解聘046十三、监督机制046十四、岗位聘任工作中相关问题的处理047十五、聘用合同的变更、终止和解除合同的变更050十六、医院职工解聘、辞聘管理规定052十七、医院非在编聘用人员管理规定054十八、非在编聘用人员准入管理规定057十九、医院职工年度考核管理规定059二十、医院职工奖惩管理规定061二十一、职工学历教育暂行规定064二十二、工作时间及考勤管理规定065二十三、值班及补休的管理规定067二十四、职工假期及休假管理规定069二十五、职工病休时间、病休待遇的计算及

4、管理规定071二十六、规范劳动纪律及各种休假奖金补充规定的通知073二十七、巫山县人民医院绩效工资实施方案(试行)074二十八、职工退休工作制度080二十九、退休职工返聘管理工作制度081三十、关于返聘退休人员若干具体问题的实施意见081第四节 财务管理制度082一、财务管理办法082二、财务会计工作制度087（一）财务会计工作制度087（二）财务收支审批制度088（三）预算管理制度089（四）预算管理办法090（五）预算管理工作考评奖励办法（试行）091（六）收入核算制度093（七）支出核算制度093（八）财务分析监督制度094（九）票据管理制度094（十）审计监督制度095（十一）财务监督

5、制度096（十二）门诊收费工作制度096（十三）住院收费工作制度097（十四）财会人员移交工作制度098（十五）医院物资采购制度及实施办法098（十六）财产物资管理制度102（十七）材料、设备采购制度107（十八）财产物资领用、报损和维修制度108（十九）财产、物资报废及赔偿制度108（二十）仪器设备管理制度110（二十一）财产物资验收制度110（二十二）财产物资清查制度111（二十三）家具购置、管理制度112（二十四）计量器具管理制度112（二十五）库房管理制度113（二十六）设备的申购管理制度113（二十七）财务核算程序及内部牵制制度113（二十八）收费室工作流程114（二十九）经济管理工

6、作流程115（三十）财务科稽核工作注意事项115（三十一）重大经济事项管理办法115（三十二）重大经济事项审批制度116（三十三）会计电算化工作管理制度117（三十四）病人退费管理办法118（三十五）住院病人预缴金管理办法118（三十六）对外投资内部控制制度119（三十七）工程项目管理制度119（三十八）成本核算制度121（三十九）经济责任制条例122（四十）会计档案管理制度125（四十一）关于加强收费管理的补充规定127三、物价管理制度128（一）医疗物价管理制度128（二）计算机收费系统管理制度129（三）医疗价格公示、查询制度129（四）医药费用清单制度129（五）特殊医用材料管理制度1

7、30（六）住院病人费用审核制度130（七）医疗服务价格投诉处理制度130（八）新增医疗服务项目申报制度131（九）医院内部物价政策执行情况奖惩制度131（十）医院内部医疗服务价格培训制度131（十一）医药价格政策文件档案管理制度132四、财务系统电算化管理办法132（一）财务电子信息化管理制度132（二）电算化操作使用人员管理办法133（三）医院电算化财务系统运行管理133（四）电算化会计档案管理制度134（五）系统维护办法134（六）计算机管理制度134（七）会计电算化操作管理制度134（八）计算机硬件、软件和数据管理制度135（九）建立电算化会计档案管理制度135五、关于印发经济合同管理规

8、定的通知135第五节 审计制度141一、内部审计工作规定141二、审计职业道德规范145三、审计档案管理办法145四、经济合同审计办法146五、基建工程项目审计实施细则148六、财务预算与执行审计办法150七、对外签订经济合同管理办法153八、建设项目跟踪审计暂行办法153第六节 设备科工作制度156一、设备科管理制度156（一）设备科人员工作制度156（二）设备科安全工作制度156（三）设备档案管理制度157（四）设备档案资料借阅制度157（五）设备科库房管理制度158（六）设备科物资会计管理制度158二、设备申购制度159三、设备采购及使用管理制度159四、设备验收制度160五、设备管理及

9、日常保养制度161六、医疗仪器设备报废制度161七、医疗设备修理组工作制度162八、设备维修、计量管理制度162九、医疗仪器设备的保管及赔偿制度163十、试剂及医用材料的申购领用制度164十一、医疗设备调剂制度165十二、急救设备定期检测制度165十三、应急物质管理制度166第七节 后勤管理制度167一、总务科工作制度167二、配电房工作制度167三、空调、电梯机组工作制度168（一）空调机组工作制度168（二）电梯班组工作制度168四、氧气房岗位制度168五、污水站岗位制度169六、采管组岗位制度169七、房屋管理制度169八、实习生、进修生宿舍管理制度170九、环境卫生管理制度170十、院

10、内绿化管理制度171十一、电梯操作人员管理制度172十二、工程维修管理制度172十三、膳食科工作制度173十四、食堂采购、库房管理制度173十五、食堂卫生及食品安全制度174十六、被服管理制度174十七、洗浆房工作制度175十八、安全保卫工作制度175十九、消防安全管理制度177二十、治安安全工作制度177第三章 医疗管理制度178第一节 医疗质量和医疗安全核心制度178一、首诊负责制度178二、患者病情评估制度178三、三级医师查房制度179四、疑难病例讨论制度180五、会诊制度180六、急诊会诊制度181七、危重患者抢救制度182八、手术分级管理制度182九、术前讨论制度183十、死亡病例

11、讨论制度184十一、查对制度184十二、医师值班及交接班制度186十三、新技术准入制度187十四、病历管理制度187十五、分级护理制度189十六、危急值报告制度190十七、临床输血管理制度194十八、知情同意和医患沟通制度198第二节 护理管理制度200一、护理部工作制度200二、护理质量管理制度201三、护理会诊制度202四、病房管理制度202五、病房消毒隔离制度203六、医嘱管理制度204七、给药制度205八、术前访视、术后支持护理制度206九、健康教育制度206十、患者腕带使用制度207十一、患者身份确认制度207十二、住院患者跌倒与坠床防范制度208十三、压疮风险评估与报告制度209十

12、四、护理缺陷管理制度210十五、护理人员紧急调配替代制度211十六、护理安全管理制度212第三节 门诊办公室管理制度212第四节 医院病案管理制度213一、病案管理制度213二、病案借阅制度214三、病历复印制度215第五节 双向转诊制度216一、双向转诊实施方案216二、双向转诊单位联席会制度219第六节 预防保健科工作制度220一、传染病管理工作制度220二、辐射安全（放射防护）工作制度221三、健康教育工作制度221四、计划生育工作制度221五、死亡监测与网络报告工作制度222六、围产期保健工作制度222第七节 体检中心管理工作制度223一、体检中心工作制度223二、体检中心管理制度22

13、3第八节 基本医疗保险管理制度224一、医疗保险管理制度224二、门诊医保管理制度225三、住院医保管理制度225四、医保用药管理制度226五、医保病人医疗费用管理制度227六、特殊疾病管理制度227七、医保预付金管理制度228八、医保检查分析和信息反馈制度228九、医保大病管理制度229十、医保网络系统与软件及机房设备维护制度229十一、工伤保险就医管理制度229第九节 药剂管理制度230一、医院用药管理制度230二、基本药物优先使用制度233三、合理用药制度234四、抗菌药物临床应用管理实施细则236五、抗菌药物临床应用基本原则242六、抗菌药物分级管理制度251七、围手术期预防应用抗菌药

14、物管理规定253八、抗菌药物遴选和定期评估制度255九、麻醉药品、第一类精神药品管理制度257十、第二类精神药品管理制度261十一、放射药品管理制度262十二、医疗用毒性药品管理制度263十三、高危药品临床使用管理制度263十四、肠外营养药物应用管理制度265十五、药品用量动态监测和超常规预警制度266十六、处方点评制度266十七、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度268十八、病区备用药品管理制度271十九、废弃药品包装处置管理制度273第四章 教学科研管理制度274第一节 教学工作制度274一、理论教学管理制度274二、实习教学管理制度274三、教学质量评比制度275四、教学查房规范27

15、5五、临床示教课规范277六、师资培养制度278第二节 继续医学教育工作制度278一、进修管理制度278二、继续医学教育实施办法281第三节 学生工作办公室制度288一、实习学生管理制度288二、学生宿舍管理制度289三、院外居住学生管理制度291四、应急事件处理制度292第四节 科研管理制度293一、科研经费管理办法293二、科学技术奖励暂行办法295三、学术交流管理制度296四、图书室工作制度297五、医院伦理委员会工作制度298六、科研工作管理办法302第一章 党群规章制度第一节 党群规章制度一、党委规章制度（一）会议制度1、党委会议事规则 （1）会议的召开党委会原则上每月一次，或不定期

16、举行。由党委书记或主持党委工作的副书记召集和主持，参加人员为各党委委员，党委办公室负责人列席会议。根据需要，可确定其他相关人员列席会议。党委会必须由委员半数以上参加方能召开，参会人员如有缺席，应提前向主持人请假。讨论涉及到党委委员本人或直属亲属，该党委委员应回避。 （2）会议内容贯彻党的路线、方针、政策及办院方向，讨论医院长远规划及工作计划；贯彻执行上级党委的重大决策、指示和工作部署。研究党的思想建设、组织建设和作风建设方面的重大问题以及党风廉政建设、思想政治工作、医院文化建设、民主法制建设等重大问题。讨论审议涉及全院建设发展和职工利益的重大改革方案，决定职代会和其他重要会议、重大活动的举行方

17、案。表彰优秀共产党员、优秀党务工作者、优秀基层组织，审批组织发展。研究落实有关老干部、统战、知识分子工作政策以及离退休工作、统战工作、工会、职代会、共青团的重大问题，审议群团组织的年度计划、总结和党代会、职代会代表资格和名额分配。研究党风廉政建设、行风建设、医德医风、纪律检查、反腐倡廉等有关工作。按照党管干部和党管人才的原则，对干部队伍建设和人才队伍建设提出总体意见并讨论审议有关政策措施。讨论审定党务群团干部的奖惩、任免、调动，对其他重要干部的任免提出意见。按照上级党委要求，审议制定领导班子建设、对班子成员监督约束的有关措施和规定，努力建设“四好班子”。 对重大合同签订、重大项目安排、大额资金

18、使用、重大融资活动等重大经济业务活动讨论提出意见。通报有关重大事项和重要情况。研究党组织自身建设和上级部门要求应由党委集体决定的重大事情。（3）议事程序 各支部和党委成员可以口头或书面形式向党办提出研究议题。会议议题由主持人根据本规则第（2）条定。党委办公室负责收集相关部门提出的议案和问题，汇总、整理后，交主持人审定。会议议题确定后，党委办公室负责提前通知与会人员作好会议准备。凡未列入党委会议题的临时提议，会议一般不进行讨论。比较复杂和政策施行议题，会前应准备好材料，充分讨论，搞清情况，力戒盲目讨论。 党委会讨论决定问题，执行少数服从多数的原则。如遇重大意见分歧，且意见双方人数接近时，除紧急情

19、况下可以按多数人意见表决决定以外，一般情况下应暂缓做出决定。待进一步调查研究，交换意见，下次再提交党委会讨论决定。 党办做好党委会的会议记录，整理形成会议纪要，经会议主持人签发，并将会议纪要上挂OA网，以便有关人员阅文。 会议决定或议定的事项，由会议责成负责办理的领导或支部、科室贯彻并制作实施。党委办公室负责对会议落实的情况进行督促、检查。 （4）纪律要求 党委会做出的决定，党委委员要坚决贯彻执行，党委委员个人意见未被党委会采纳的，可以保留自己的意见，但不得在其他场合做出和会议决定相违背的言论及行为，不得在工作中抵触党委会决定。党委会成员及列席人员严格遵守保密纪律，不得违反规定擅自泄漏会议内容

20、。 2、党支部委员会 （1）支部委员会原则上每月召开一次。 （2）支部委员会主要内容： 研究讨论支部工作计划、工作报告、思想政治工作、职业道德、医德医风建设和党员的管理教育。研究贯彻执行上级党组织的决议和决定，制定落实措施，检查完成任务情况。 研究培养考察积极分子，发展党员和预备党员转正工作以及对党员奖惩工作提出初步意见。 （3）研究协议党、政、工、团等工作方面的关系。 3、全体党员大会： （1）全体党员大会每三至五年召开一次。 （2）主要内容有：听取和审议党委和纪委工作报告。表彰先进党组织和优秀党员，纠正党内存在的不良倾向，正确处理党内矛盾。选举院党委委员和院纪检委员。讨论决定党委、纪检向大

21、会提交的重大问题。 4、支部党员大会： （1）支部党员大会每季度召开一次，根据工作需要可提前召开，一般不宜推迟召开。 （2）支部党员大会的主要内容：审议党支部的工作计划和总结。讨论决定吸收新党员和预备党员转正事宜。表彰优秀党员，对犯错误的党员提出批评处理意见。选举支部委员会和出席上级党代会代表，讨论罢免、撤换不称职的支部委员。传达布置上级党组织下达的任务。讨论支部委员会提交大会的其他重要问题。 （二）党员管理制度 医院党员管理按照党章以及巫山县委组织部的相关文件执行。（三）保密制度 医院属于正科级单位，机要文件一般情况均未下发到这一级单位，凡收发的上级文件按照相关的管理规定实行存档，并建立电子

22、档案，院党委或院办公会议未形成决议的意见，禁止在会外传播。重要财务信息禁止在网上传播。（四）党委印章使用和管理制度1、公用印章包括医院党委印章、党委书记公务私章、支部公章。 2、印章管理实行专人负责制，印章管理人对印章具有使用、监督、保管等多重责任。未经领导批准，不得将印章交给他人使用并带出医院。印章管理人对于不合法或不合手续的用印，有权拒用或提出异议，即使有领导签字，也可请求复议，不得有求必“印”。 3、严禁职工私自将医院印章带出医院使用。若因工作需要，确需将印章带出使用的，由用印人填写印鉴使用签批单，征得其部门主管同意，并党委书记批准，由印章管理人陪同前往办理。如确因印章管理人不便陪同的，

23、由借用人填写借据，经党委书记批准，方可带离医院。印章外出期间，借用人只可将印章用于申请事由，并对印章的使用后果承担一切责任。 4、印章管理人因事离岗时，须将印章交给办公室主任或由办公室指定人员暂时代管，以免贻误工作。 5、使用各类印章必须办理登记手续，以便核查。盖印要端正、清楚，不可歪、倒、斜、模糊不清。 6、印章保管必须安全可靠，加锁保存，不可私自委托他人代管。印章保管有异常现象或遗失，应保护现场，及时汇报，配合查处。印章移交须办理手续，签署移交证明，注明移交人、接交人、监交人、移交时间、图样等信息。 7、印章主要用途 （1）“中国共产党巫山县人民医院委员会”印章主要用于党委对外联系公务、发

24、送文件、向上级请示、报告、报送有关报表和材料、院内重大事宜的通知、政治审查函件和材料等。 （2）党委书记公务私章，主要用于需党委书记签字、盖章的文件、报表、材料等，如需使用要经过党委书记审阅同意后加盖。 （3）各支部公章只用于本支部业务范围内和院内院外对口单位联系公务。 （五）统战工作制度统一战线是我们党的而重要法宝，群众路线是我们党的生命线和根本工作路线，医院党委要做好党外群众的引导、宣传和教育工作，做好党外后备干部的推荐考察工作，为上级组织部门选拔优秀的人才提供依据。 （六）中心组学习制度参加中心组学习人员为院领导、党委委员、群团负责人以及全院中层干部，充分利用每周四全院中层干部会学习掌握

25、党的理论、方针、政策、上级文件精神、医院重大决策、发展规划、党风廉政建设和医德医风教育等。 二、宣传工作制度 （一）医院宣传科工作由党委办兼任，党委办主任全面负责医院宣传日常工作。并负责协调相关职能科室宣传管理工作。（二）医院标识管理规定为进一步优化医院环境，规范医院各类标识的管理，特就医院各类标识的设置和管理规定如下： 1、医院院内标识和路标的设置，各类报刊、杂志的征订工作由宣传科统一负责，并进行监管。 2、临床、后勤各科室需做各类标识（含会标、横幅、指路牌、欢迎牌等）需报党委办备案认可，并在指定位置摆放或悬挂。不准随意乱贴、乱摆、乱挂。 3、各临床医技科室在医院统一设置的标识之外，内部因需

26、要增加设置标识，需经科室主任或护士长同意，并报党委办同意备案后方能制作，制作费用记科室支出。 4、院内为召开会议、举办活动设置的临时标识（如会标、横幅、欢迎牌、临时指路牌等）应在会议（活动）结束后由主办者及时清理撤出。 5、医院固定通知栏由医院统一设置，院办公室负责日常监管。 6、门诊范围内的各类标识由门诊办公室负责日常监管。临床、后勤各科室对其管辖范围内的标识进行监管，公共区域由党委办监管。 7、凡发现不按程序、违背上述通知精神设置标识的情况，将视情况给予相关责任人进行处罚。8、医院院刊的编辑审稿与管理。院刊编辑审查由主管领导担任，执行编辑负责和排版工作。各科室安排一名通讯员负责本科室的新闻

27、稿件的采集、书写和上报。通讯员实行按劳计酬，采写的稿件发表后按字数计酬：100-500字奖励50元，500-1000字100元 ，1000-1500字150元，1500字以上200元。院刊的编辑和审稿不计报酬，但发表到巫山报，以宣传医院为主题的文章，5001000字每篇奖励200元，1000字以上的每篇奖励300元，发表到市级刊物及以上的每篇相应增加奖励100元。所有院外投稿件必须经党委办审核并报主管领导审签留底后方可投稿。（三）医院门户网站管理制度为规范医院门户网站（XXXXXXXXX）的使用和管理，进一步促进其规范、高效、稳定、健康、安全运行，充分发挥其良好的宣传与服务作用，进一步扩大医院

28、影响，拓展医疗业务，更好服务于医院职工和患者，根据中华人民共和国计算机信息网站国际联网管理暂行规定和中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例、政府信息公开条例等有关法律法规和我市政务公开有关精神，结合医院实际，特制定本办法：1、党委办公室为医院网站运行的管理归口部门，宣传科负责医院网站的建设、规划与页面的设计、更新、维护及安全运行和日常管理。 2、网站的维护遵循总体规划、统一格式、分工负责原则。宣传科承担网站的日常管理，由技术方协同监督网站的运行状况，确保网站的正常运行。 3、各职能科室和各临床医技科室需指定 1名信息员，负责本科室子网维护与更新、本科室新闻报送。 4、不得在网上散布反动、淫秽

29、、有损党和国家、市政及医院声誉和形象的各种负面信息；内部办公信息或暂不宜向公众公开的事项不得上传；严肃谨慎、严格监测，不得上网散布、下载、传播任何计算机病毒。 5、科室子网设立需要提出书面申请，由科室负责人签字，并报医院党办审核，接受其监督和管理。 （四）接待新闻媒体管理办法为加强医院对外宣传报道及管理，维护医院良好的工作秩序和社会声誉，结合医院实际，特制定本办法：1、党委办负责医院对外宣传管理工作。各科室遇到新闻媒体采访时，先要核实记者身份，了解采访事由后，及时报告宣传科备案。如记者无法提供合法采访证件，由宣传科联系所在媒体核实身份后方能接受采访。重大事件的采访需及时向分管领导报告，由宣传科

30、工作人员负责接待。 2、在接待新闻媒体时要做到有礼有节，接受采访要全面、真实、客观地反应医院的各项工作情况，不可生硬、推诿、躲避或说无原则的话，尽可能地避免出现影响医院良好形象的报道。 3、遇公共危急事件，相关部门要通知党委办，做好接待新闻媒体的准备；相关材料要报送分管领导审阅同意后，方可提供给新闻媒体。 4、凡到医院各科室采访的新闻媒体，原则上要有宣传科工作人员陪同或电话通知方可接待。重大事项须由医院新闻发言人或新闻发言人助理发布信息。 5、记者接待流程： （1）正常状态：记者向党委办工作人员提出采访要求 工作人员检验记者身份、介绍信，了解记者采访的目的、内容 接待人员请示分管领导分管领导指

31、定相关人员接待来访记者。 （2）异常状态：记者已经到达采访现场 现场负责人要礼貌接待，并确认身份，采访的目的内容，及时与党委办联系党委办负责核实情况电话授权同意接待采访或到现场处理接待问题。 三、团委会工作制度 （一）院团委会每季度召开一次，在特殊情况下，可以提前或延期召开。 （二）团委会讨论和决定的问题： 1、贯彻执行院党委和上级团委的指示、决定。 2、院团委的工作计划、总结及向院党委、上级团委的请示和工作报告。 3、团费及各项活动经费的使用情况。 4、审批新团员。 5、审批对团员的违纪处分。 6、审查团员向党组织推荐为入党发展对象。 7、审查团内表彰的先进集体与先进个人。 8、团委认为必须

32、讨论和决定的其他问题。 （三）会前做好充分准备，会议需讨论的议题应事先通知与会人员、做好会议的组织、考勤和记录。 （四）院团委会议形成决议，必须有半数以上委员参加方为有效。 （五）会议必须坚持民主集中制原则，委员要充分发表个人意见，有不同看法时可以在表决时投弃权或反对票。 （六）要认真贯彻会议精神。 四、离退休管理工作制度 （一）走访、慰问、探望离退休人员制度为切实从政治上生活上关心离退休人员，把走访、慰问、探望离退休人员工作规范化，特制定本制度：1、离退休管理工作人员平时应有计划有重点地到离退休职工家中走访，了解他们的身体、生活情况，听取他们的意见和建议，帮助解决一些实际问题。 2、逢重大节

33、日（重阳节、国庆节、春节）要做好慰问离退休人员工作，把组织的关怀送到老同志心坎上。 3、离退休管理部门及相关科室对因病住院的离退休同志要及时探望，协助解决在住院期间遇到的实际困难，使他们感受到组织的关怀和温暖。 （二）离退休人员活动经费使用管理办法为了管好用好离退休人员的活动经费，特制定本办法：1、活动经费的使用原则活动经费的使用是为离退休同志“老有所学”、“老有所乐”而设项开支。主要用于离退休人员开展活动。 2、活动经费的使用管理 （1）活动经费由医院拨款，离退休管理部门统筹安排，财务处审核报销。 （2）活动经费用于外出参观及开展老年节系列敬老活动，召开座谈会、茶话会、慰问病人等集体活动。

34、（3）应建立专人负责制度，保证计划开支、专款专用。第二节 纪检工作制度一、“三重一大”制度实施办法为切实将“三重一大”制度在实践中加以贯彻落实，健全领导班子科学民主决策机制，实现领导干部决策科学化、规范化和民主化，结合医院实际，制定本实施办法。 “三重一大”制度的内涵：“三重一大”制度是指医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资金的使用，必须经集体讨论做出决定的制度。“三重一大”制度是民主集中制的一项重要制度，是决策科学化、民主化的重要保证。实行“三重一大”制度，必须坚持集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则。 （一）重大事项决策在医院工作中，凡涉及医疗、教学、科研、党政

35、管理以及关系职工切身利益的重大问题，都属于重大事项，对这些事项的决策均属重大事项决策。医院重大事项决策主要包括： 1、贯彻落实上级党委和行政的决定； 2、医院发展规划和基本建设； 3、重大改革方案、改革措施； 4、年度工作计划； 5、医院党建工作、德育工作、学生培养； 6、人才队伍建设、包括人才的引进和培养等； 7、干部队伍建设； 8、学科建设、专业设置及调整； 9、管理制度的制订与修订； 10、重要人事事项及人员的奖惩； 11、医院的资产管理； 12、奖金分配方案及其它涉及职工切身利益的重要问题； 13、其它重要事项。 （二）重要干部任免医院中层干部、护士长的任免。 （三）重要项目安排1、重

36、大专项建设项目； 2、资金额度在10万（含10万）元以上的基本建设项目、不动产的购置、大型房屋修缮项目、大宗物资、设备采购等； 3、其它重要事项。 （四）大额度资金使用包括1、医院每年经费的预算、决算； 2、融资项目、融资规模和偿还计划； 3、10万（含10万）元以上资金使用。 议事原则：集体讨论“三重一大”问题，应遵循以下原则 （1）民主集中制原则：民主集中制是医院重大问题决策过程坚持的根本原则。 （2）实事求是原则：对重大问题的决策，必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作。 （3）依法决策原则：国家的各项法律、法规、政策、规定是医院重大问题决策的根本依据，医院的任何决策，

37、均不得违反。 （4）党管干部原则：坚持党管干部是提高医院对重大问题决策水平的根本保证。 （5）责任追究原则：实施责任追究是保证医院对重大问题决策正确的重要举措。 （6）分工负责原则：分工负责原则是提高决策效率，避免推诿扯皮，强化决策责任意识的必然要求。 （7）保密原则：对未通过和有限定范围的事项，不得擅自传播。 集体决策规程： （1）民主程序 依照国家法律、法规、党纪条规及上级主管部门和医院有关规定，凡属“三重一大”事项，在提交党政联席会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证。 依照工会法及卫生部有关规定，应交职代会审议通过的重要事项，在党政联席会议决策之前，要提交职代会审议或通过。中层副职

38、以上干部任免，在党政联席会议决策之前，要严格参照党政领导干部选拔任用工作条例及相关规定中确定的程序执行。护士长的任免，在党政联席会议决策之前，有关部门要认真做好推荐、考察等相关工作。 其它“三重一大”事项，决策之前，有关职能科室（部门）要依照法律、法规和上级主管部门的要求及医院相关规定的程序，深入调查研究，充分听取群众和专家的意见，进行科学论证，提交论证报告或立项报告。 （2）集体决策的会议形式：集体决策的会议形式有党委会、党政联席会议两种类型。党委会、党委（扩大）会讨论决定关系医院全局的重大决策和党务工作；党政联席会议讨论决定有关重大事项。 （3）参与议事人员范围：依据会议内容及有关规定，召

39、开相应会议。党委会议的参加人员为党委委员，党委扩大会议的参加人员为党委委员及根据会议内容需要扩大参加人员；党政联席会议人员为正副院长、党委正副书记、纪检委员、工会主席、院长助理；会议可根据需要分别请其他有关人员列席会议。凡拟提交会议的议题需提前报党办或院办，经会议主持人审定的讨论议题，党办或院办要事先通报给参加会议的每位成员。 （4）集体决策议事规则1、认真贯彻民主集中制原则，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化； 2、凡需上会决策的事项，任何人不得以任何其他形式替代； 3、出席决策会议人数必须达到或超过应到会人数的 2/3； 4、会议在讨论有关议题和工作时，应首先由主管同志

40、报告情况，其他同志未受委托不得越权替代； 5、会议在充分发扬民主的基础上，对讨论的问题，必须有参与讨论人员的半数以上同意，方可形成决议或决定。坚持少数服从多数的原则。如决策重大问题，应出席人员必须全部参加。重要问题有较大分歧时，暂缓作出决定，待酝酿成熟后再议； 6、在讨论与本人及家属有关议题时，本人应主动回避； 7、会议决定的事项，必须明确实施部门和负责人； 8、重大事项决策的情况，包括决策参与人、决策事项、决策过程、决策结论等，要以会议记录的形式留下文字性资料，并存档备查。 决策事项的实施：（1）实施：有关事项一旦决策生效，按领导分工负责制原则，由主管领导及主管部门及时组织实施，党办或院办负

41、责督办。 （2）反馈：事项实施过程中，职能部门应及时反馈实施情况及结果。特殊重要事项（项目）完成后要由职能部门写出“实施总结报告”呈主管领导审阅后，交党办或院办存档备案。考核监督：（1）医院“三重一大”制度的执行情况，列为领导班子民主生活会和领导干部述职述廉报告的重要内容，接受上级领导部门的检查、考核和责任追究，接受社会及群众的监督。 （2）院纪检监察部门对 “三重一大”制度的执行情况予以检查监督。 责任追究：（1）凡属下列情况，要追究有关责任人的责任： 1、不履行或不正确履行“三重一大”制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的； 2、未经集体讨论而由个人决策、事后应通报而不通报的； 3、未向

42、领导班子提供真实情况而造成决策失误的； 4、执行决策时发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施挽回的； 5、其它违反本规定的情节。 （2）责任追究依据职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。（3）给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质和情节轻重，依纪追究责任，触犯法律的交由司法机关处理。 本办法自发布之日起执行。 二、医德医风惩处办法为进一步加强医德医风建设，强化医德医风管理，提高服务质量，根据医务人员职业道德行为规范及行业作风建设等有关规定，对医院原有的管理办法和规定进行统一的修订，特制定本办法。（一）违规处罚事项：1、严禁医务人员利用职务之便收受红包、

43、回扣，一经查实，除退还红包、上交回扣外，情节严重的，处以收受金额 10倍处罚，并全院通报批评。违反法律规定的，送司法机关处理。2、严禁医务人员或科室在诊疗活动中私收现金。一经举报查证，按收取金额的5-10倍处罚，并扣3个月奖金，全院通报批评；经教育不改或情节严重者，个人除经济处罚外，给予 1-3个月的待岗处理；科室私收的，部门负责人承担连带经济责任。 3、严禁医院职工以任何名义向病人私自出售药品、保健品、医用耗材等。违者扣罚 3个月奖金，并视情节给予行政处分。 4、值班人员值班期间脱岗，引发医患纠纷或医疗事故者，除按医院劳动纪律处理外，写出书面检查，扣发当月奖金，并由当事者承担因此而发生的一切

44、费用，视情节轻重另给予 1-6个月的待岗处理。 （二）工作人员因服务态度不好、或因工作失误被病人及家属投诉的：1、由引发纠纷的科室自己解决的，扣罚当事人当月奖金 200元；2、若投诉处理不当，矛盾激化，病人投诉至医院，视情节扣罚当事人当月奖金200元500元；3、病人投诉至上级部门或被媒体报道的，经查证属实的，扣罚当事人200元，情节严重的扣罚科室当月全部奖金并给予当事人全院通报批评； 4、发生本条第一款，科室负责人不作处罚，发生本条第二、三款的，所有科室负责人承担连带责任。 （三）工作人员在工作过程中无过错的、病人无理取闹的、因医院条件限制导致病人有意见的：1、由科主任或护士长进行安抚解释；

45、 2、在解释过程中因其与病人沟通不够被病人或家属投诉的，对当事人批评教育，要求积极与病人加强沟通，不作经济处罚； 3、投诉至医院的，扣罚当事人当月奖金 50元，所有科室负责人承担连带责任。 在临床带教过程中，老师应放手不放眼。由于老师不负责任，未能把关者，出现医患纠纷，扣罚带教老师当月奖金 200元，给医院名声带来较大影响者，扣除当月全部奖金，并由带教老师承担因此而发生的所有赔偿（补偿）费用的30%。 （四）各临床医技科室及窗口部门人员均应谨慎对待医保、物价、收费问题，严格执行国家现有的药品和医疗服务价格政策，按规收费。若出现纠纷，实行首问负责制，积极协调、耐心解释、妥善处理，尽量把矛盾化解在

46、医院内。因首问负责未到位，而出现的纠纷按以下规定执行：1、院内不定期医保、物价抽查中发现违反政策规定的现象予以告知并督导其整改。 （1）对督导 3次不改的科室和个人在内网上通报批评； （2）对因此造成医院直接经济损失，扣到科室或直接责任人。被市、县物价、医保、卫生局等行政管理部门行政处罚的科室或个人，另给予经济处罚 200-500元/每项目；（3）对因此造成医院被媒体曝光，给予医院带来名誉损失的科室和个人视情节轻重给予经济处罚 8001000元/每次。 2、加强住院记账的物价监管，专职物价员将定期组织临床科室交叉检查。对检查过程中存在的医疗乱收费问题的科室处罚如下： （1）物价办及时将检查结果

47、在网上通报，每发现一份存在不规范医疗收费的病历扣科室奖金 30元；（2）对存在不规范医疗收费的科室，未及时按反馈意见修正的扣科室奖金 50元/份；对因此被市或医保中心扣款的科室，除科室接受医保中心扣款外，院内扣奖金 100元/份； （3）对因此被投诉到院内或院外造成不良影响及经济损失的按照医院相关规定加重 3倍处罚。 （五）科主任、护士长对本科室医德医风建设工作重视不够，工作不到位，教育力度不够的：1、致使病人满意度低于 90%的，扣科室奖金 1000元，分别扣科主任、护士长奖金 200元； 2、半年内发生投诉 2起，扣科室奖金 1000元，分别扣科主任、护士长奖金 200元；3、一年内发生

48、3起投诉的，扣科室奖金3000元，分别扣科主任、护士长奖金 500元；机关后勤工作人员服务不到位、态度不好被临床医技科室或病人投诉，经查证属实，扣罚当事人当月奖金500元，部门负责人承担连带责任。 被处罚的人员在年度考核中不得评为优秀，也不得评为先进。4、在行评办组织的病人问卷调查中对服务态度不满意，扣科室当月奖金 200元/例，能查实当事人的，另扣罚当事人奖金 200元。（六）管理程序1、医德医风投诉接待部门：党办、院办、纪检办、医务部、护理部、物价办、门诊办公室、院总值班。每发生一起投诉，一经查证落实后，将投诉登记报表送纪检办，由纪检办汇总后报院办公会审批，送财务处执行。每月奖罚结果在医院

49、内网上公开。2、扣罚医德医风奖金的理由、原因由处理部门负责注明在“医德医风奖金考核通知单”上，一并由财务科执行。如对扣罚理由仍不明的，可以到纪检办询问。被扣发奖金的科室或部门应针对扣罚奖金的原因作出整改，避免情况的再次发生。3、实行医德医风点评制度，对各科考评、问卷调查、病员座谈会、社会监督员收集等形式受到的表扬和投诉进行点评、总结。对于好人好事，医德高尚，事迹突出的科室及个人给予表彰。医德医风考核结果备案于纪检办公室，纳入医德医风个人档案管理范围。 因医疗质量、医疗安全引发的纠纷投诉由医务处、护理部负责处理，对处理结果报院领导，并送纪检办公室备案。 本办法从行文之日起执行。三、纪检工作制度1

50、、医院纪律办公室在院党委领导下开展工作，业务上接受上级纪检部门的指导。2、院党委对全院广大干部、党员，特别是党员干部行使纪律监督、检查权力，各部门及个人应积极配合、支持纪检工作，并自觉接受其纪律检查。3、纪检工作人员要认真学习政治与业务，学习党在各个不同时期的路线、方针、政策，不断提高政策、理论水平与实际业务工作能力，认真履行党的纪律、监督检查职责，坚持纪检工作原则、做到为政清廉，带头遵纪守法，秉公办案，不以权谋私，不徇私情，正确处理好各种违纪行为。4、认真执行集体领导原则。院党委应召集纪检办公室每季度召开一次会议，学习医院文件精神，研究贯彻落实措施；分析、研究党风党纪现状，制订教育计划。重大

51、问题必须经党政联席会议集体讨论决定。5、坚持实事求是的工作作风，调查处理问题以事实为依据，以党纪为准绳。讲究工作实效，注意提高工作效率。6、应密切联系群众，经常深入支部、科室，听取党内外群众意见，拓宽信息渠道，为监督和纠正不正之风提供依据。7、完善群众来信来访制度，设立来信来访登记本，及时调查处理群众反映的问题。8、纪检人员必须认真贯彻执行保密制度，妥善保管各类秘密文件。未经核实处理的群众举报的问题不得公开，为举报人保密。四、信访工作管理制度提高医院服务质量，营造和谐稳定的医疗环境，根据卫生部、市卫生局对各级医疗单位信访维稳工作要求，切实抓好疑难信访问题和信访突出问题的化解工作，加强源头治理，

52、维护社会稳定和人民群众的合法权益，保持行业稳定。根据国务院颁发信访条例，结合医院实际情况，制定信访工作管理制度。 （一）信访工作领导小组及办公室组 长：张应春 副组长：潘德早 籍艾蕾成 员：谢芸芝 谢命莲 卢先东 曾国峰 李小兰 涂 红 孙宗凡 陶 蓉 何道洲 曾春燕 陈世俊 下设信访工作办公室，挂靠在党委办公室 由涂红负责日常工作（二）信访工作职责1、领导小组工作职责 （1）院长为医院信访工作第一责任人，全面指导和督促医院信访工作，对于重大信访事件处理进行指导；纪检负责分管医院信访工作。 （2）负责制定医院信访工作计划，并进行指导组织实施。 （3）对医院信访工作负总责，认真落实责任制，切实抓

53、好信访工作目标管理、信访规范化、制度化建设。 （4）负责组织协调、指导督查医院信访举报的受理、办理和落实。（三）信访工作办公室工作职责（1）建立健全信访工作制度。 （2）做好信访接待、登记、传递、自办、转办、督办、协办、年终总结、报表、立卷归档等工作。 （3）协调处理信访问题，疏导上访群众，维护正常的医疗工作秩序。 （4）承办上级单位交办的信访件和其他事项，并按要求上报。 （5）完成信访领导小组交办的其他工作。 （6）年终对信访工作进行总结。 （四）信访工作人员职责（1）按“分级负责，归口办理”和首诉负责制原则，院办、党办、医务处、护理部和纪检办公室负责处理本部门的信访事件，对不属于本部门职责

54、范围内的信访事件，要及时向相关部门沟通并转办。 （2）处理群众来信和接待来访，受理检举、控告和申诉。 （3）及时向分管领导汇报检举、控告、申诉的情况和问题。 （4）承办上级交办的信访件，对重要信访件进行了解核实或初查，经过筛选向有关科室或部门提供案源。 （5）协调处理信访问题，疏导上访群众，维护正常的工作秩序和社会秩序。 （五）信访工作管理制度1、信访工作制度和流程 （1）上级部门交办的信访工作： a.主要由党委办公室、负责登记、处理、督办、反馈、归档。 b.对于上级机关交办的信访任务，党办逐项登记，将处理意见转发至相关部门处理，并切实做好督办工作。紧急事项跟踪督办，重要事项重点督办。 c.承

55、办职能部门接到交办事项后要认真研究、及时办理、按时反馈，承办部门负责人对承办事项负责。承办的事项办结后及时反馈交办部门。 d.对交办事项不属于本部门职权范围或者不宜由本部门办理的，承办部门应将文件和有关材料立即退回党办并说明原因。对涉及多个承办部门的，各承办部门应加强相互沟通，党办进行协调。 （2）群众来信、电话和走访的信访工作： a.医务科为医院对外信访接待（医疗投诉）主要部门。有关医疗质量和安全方面信访接待主要部门为医务科和护理部，行风和医德医风信访接待主要部门为纪检办公室。对于群众的来信、电话、走访由院办、党办、医务处、护理部、纪检办公室、门诊综合办公室等按首诉负责的原则进行接待处理。所

56、有信访事件均须做好登记，写明处理情况，需要反馈的信访事件，在 5个工作日内对来访者进行结果反馈。 b.重大的、可能造成重大影响的信访事项，应及时报送主管院领导。 c.各职能部门包括医务科、护理部、纪检办、党办将登记在案的信访事件，每月汇总一次交党办。 （3）对外公开投诉电话： 医院对外信访投诉电话为 57628757（医务科）；57692075（门诊综合办公室），57628772（护理部），57692017（党办），57628600（纪检办），57682643（院办）均可受理。 2、信访工作人员守则 信访工作在医院领导主持下，坚持属地管理、分级负责，就地解决问题与疏导教育相结合的原则，及时化解

57、矛盾和纠纷。 （1）认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和党的方针政策，熟悉掌握国家法律法规，实事求是、坚持原则、合理合法、秉公办事，不得不负责任地随意答复，不得推诿、敷衍、拖延。 （2）热情接待来访人员，认真处理信访信件，如实反映他们的意见和要求，合理解决他们的问题。文明礼貌、耐心热情、认真听记、适当处理。 （3）对于信访工作中反映的问题，要切实做好调查研究，不可偏听偏信，对于持有不正确意见和过高要求的人员，要敢于或善于做好教育和疏导工作。 （4）顾大局、识大体、主动、热情搞好同有关单位和部门的团结协作、相互尊重，密切配合。 （5）对于信访相关材料、记录、文件等，要整理归档，并建立

58、健全保密制度，不得将检举、揭发材料及有关情况透露给被检举、揭发人员或部门。 （6）注重时效性，对于上级部门交办的信访工作，须在 15日内办理完毕。特别复杂的应在对方规定的时限内办结，并注意及时的沟通，汇报进展情况。 （六）信访工作应急预案为了加强对信访工作应急事件处理的综合能力，提高信访工作的反应速度和协调水平，迅速有效地处置各类信访事件，确保医院医疗秩序安全。现结合我院实际，制定本预案。 1、应急预案适用范围集体来访及到上级机关部门的各类上访。 2、处置信访事件原则按照信访条例及相关规定，坚持易散不易聚、宜解不宜结、宜快不宜慢、宜缓不宜激的原则，讲究策略，注意方式方法，最大限度地控制事态的发

59、展，做到快速反应、科学应对，确保发现、指挥与处置突发信访事件环节的紧密联系，避免事态的进一步扩展。 3、责任机构及职责 医院信访工作领导小组及办公室为处置信访突发事件的指挥机构。主要职责：依据“分级负责，归口办理”原则，院办、党办、医务处、护理部和纪检办、保卫科负责第一时间派工作人员对突发性群体信访事件进行协调、处理；组织力量确保重点要害部位人员的安全及维护医疗工作秩序；为领导小组提供决策的相关信息；对因工作不力而引起的事件追究相关责任人的责任。 4、群体突发信访事件的处置程序 （1）责任部门及时向分管领导或主管领导汇报情况，同时向上级主管部门汇报事件情况；（2）责任部门及时掌握上访人员的基本

60、情况，便于开展工作； （3）安全保卫科随时做好医院范围的监控，同时参与时间处置； （4）召开信访领导小组会议，研究制定具体处置措施； （5）责任部门负责人了解上访人员提出的主要问题，并进行对话，作好解释疏导工作，必要时通知上访人员所在科室负责人予以配合，做好上访人员的劝导工作与思想教育工作； （6）信访人员撤回后，选择合适的地点与时间，并视人数给予答复； （7）责任部门对事件发展情况随时监控，及时调整处理方案及时调度，并及时向领导小组及上级机关汇报； （8）信访工作办公室对突发事件记录在案，及时写出工作总结，上报主管部门，有关资料归档保存。 5、工作要求 （1）实行医院主要领导信访工作应急突发