胸膜疾病课件

1、 胸膜疾病 一、胸腔积液 (pleural effusions) 胸腔积液和吸收的机制 病因一胸膜毛细血管内静水压增高二胸膜通透性增加三胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四壁层胸膜淋巴引流障碍五损伤六. 医源性临床表现 根据原发疾病的不同而有不同的症状和体征。1.症状: 呼吸困难是最常见的症状;可有胸痛、胸闷，积液量增多时胸痛渐缓解，胸闷、气促、心悸加重。2.体征： 与积液量的多少有关，量少可无明显体征，积液量多时，可有气管向健侧偏移，患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。影象诊断 1 X线胸透、胸片 2 CT检查 3 超声波检查 探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，协助胸腔穿刺定位。 胸膜活检胸腔镜或

2、开胸活检支气管镜检查 有咳血或疑有气道阻塞者可行此项检查诊断与鉴别诊断一、确定有无胸腔积液二、区别漏出液还是渗出液 三、积极寻找胸腔积液的病因 胸腔积液的鉴别诊断表 漏 出 液 渗 出 液 脓 液 性 质 肉眼观 比 重 蛋白质 细胞数 (mm3)粘蛋白试验 细 菌 凝集性 糖 量蛋白成分病 因 非炎症性草色透明1.018 2.5% 数个 1.0182.5%500阳性可有凝集 低于血糖白蛋白.球蛋白.纤维蛋白结核性、风湿性、胸部肿瘤 化脓性 完全浑浊 1.018 2.5% 1000 阳性有 凝集 低于血糖 3种蛋白均有结核性或非结核性脓胸 胸腔积液病因鉴别诊断表 疾 病 和 病 因 胸 水 性

3、 质 诊 断 和 鉴 别 诊 断 结核性胸膜炎胸内淋巴瘤（白血病、何杰金病、淋巴肉瘤等） 膈下脓肿 胸外癌转移全身性红斑狼疮 类风湿病 肾病综合征 渗出液,淋巴细胞为主葡萄糖减少约2.5mg% 渗出液或乳糜液比重渗出液与乳糜液之间 渗出液或脓液 渗出液常为血性,90%可找到癌细胞,糖量不减,达80mg% 渗出液常见,也可为漏出液 渗出液多见，浑浊，糖量低，淋巴细胞多 漏出液 除X线征外: 结素可强阳性,Elisa查结核抗体(+),胸水结核菌可(+),胸膜活检为结核肉芽肿,可并发肺内外结核 周围淋巴结肿大,肝脾肿大,典型瘤细胞于胸水和淋巴结中可检出,约30%有胸水,但并发肺与纵隔病变者少见 半侧

4、膈肌升高,不活动,脓肿内有液面,多伴肺病变:索条样肺不张,肺炎等 胸水与组织活检可找到癌细胞,原发癌来自乳腺癌,也可来自胰、肾、子宫、肝癌等 可有皮疹、肾病、心脏杂音、心包积液,血中有LE细胞,50%为两侧胸水 见于男性,多单侧,右多于左,临床有类风湿性关节炎 全身水肿,常见肺底积液 治疗1.病因治疗2.对症治疗 抽液不宜过多过快，首次700ml；以后1000ml；注意胸膜反应。激素治疗。 脓胸者反复抽脓，脓腔冲洗，闭式引流。外科手术胸膜剥离。恶性胸腔积液者可抽液后向胸腔内注入抗癌药物。胸膜粘连闭锁，外科手术胸膜剥离等。二、气 胸（pneumothorax) 气体进入胸膜腔造成积气状态。气胸可

5、分成自发性、外伤性和医源性三类 。 自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤所致，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症，男性多于女性。气胸时肺失去膨胀能力、肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低；产生限制性通气功能障碍。由于肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气/血流比例减少，导致动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸时，由于失去负压吸引静脏血回心，甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少,心搏出量降低,引起心率加快、血压降低，甚至休克。张力性气胸可

6、引起纵隔移位，引起循环障碍，甚或窒息死亡。 原发性自发性气胸原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。月经性气胸仅在月经来潮前后2472小时内发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。 三、张力性(高压性)气胸 破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进人胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越来越多，内压持续升高。使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响

7、心脏血液回流。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。 临床表现 气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。一、症状 大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有剌激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。张力性气胸可迅速出现严重呼吸循环障碍。二、体征 少量气胸的体征不明显，听诊呼吸音减弱具有重要意义。 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，昕诊呼吸减弱或消失。 左侧少量气胸或纵隔气

8、肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。 液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至失血性休克。诊断与鉴别诊断根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X线 或CT显示气胸线是确诊的依据 一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、体克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。 三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸

9、痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。四、肺大疱 位于肺周边的肺大疱尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。五、其他 消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。治疗 治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。 治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%20%)需手术治疗。 一、保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息、

10、酌情给予镇静、镇痛等药物。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。二、排气疗法 (一)胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸。（二)胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张气性气胸、反复发生气胸的患者。三、化学性胸膜固定术 胸腔内注人硬化剂产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者： 持续性或复发性气胸； 双侧气胸； 合并肺大疱； 肺功能不全，不能耐受手术者。四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高,复发率低。(一)胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭，电视辅助胸腔镜手术(VATS可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。 (二）开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口,肺大疱结扎,若肺内原有明显病变,可考虑将肺叶或肺 段切除。 五、并发症及其处理(一)脓气胸 除积极使用