变应性鼻炎的诊断及治疗的课件

1、变应性鼻炎的诊断及治疗目 录为什么关注变应性鼻炎？变应性鼻炎的概念及机制变应性鼻炎的临床表现及诊断变应性鼻炎的治疗进展发病率高，患病人数多Allergic rhinitis represents a global health problem affecting 10% to 25% of the population.全部鼻炎中的变应性鼻炎约占40% 为什么要关注变应性鼻炎?Prevalence患病率在上升全国研究, 1966-2003哮喘过敏性 鼻炎重症哮喘过敏性湿疹Latvala J et al. BMJ 2005危害：影响生活质量变应性鼻炎虽然不是严重疾病，但是影响患者的生活质量（睡眠

2、、学习工作、社交和文娱等)。- impact on quality of life.- impact on work/school performance and productivity.危害：与多种疾病有关联变应性鼻炎鼻窦炎哮喘渗出性中耳炎鼻息肉Allergic rhinitis are associated with asthma, inusitis, otitis media, nasal polyposis, lower respiratory tract infection and dental occlusion.Allergic rhinitis impact on asthm

3、a基础联系：触发因素；神经反射；炎症介质；病理生理过程等临床关系共患率较高鼻功能(加温、加湿、滤过及清除)下降及鼻-肺发射与哮喘（诱发及加重哮喘）。AR症状-掩盖哮喘症状-影响哮喘的诊断鼻炎的炎症症介质及细胞对下气道的作用-是哮喘的危险因素鼻炎控制-有利于哮喘控制，难治性哮喘-可能与鼻炎有关！Peroni DG, et al. Difficult asthma: possible association with rhinosinusitis.(2007)Grossman J. One airway, one disease. Chest 1997;111(2 Suppl):11S-6S.AR

4、IA推荐：Patients with persistent allergic rhinitis should therefore be evaluated for asthma, and patients with asthma should be evaluated for rhinitis. A strategy combining the treatment of both upper and lower airway disease in terms of efficacy and safety appears to be optimal.de Andrade CR, et al. U

5、nified disease, unified management: Treating allergic rhinitis and asthma with nasally inhaled corticosteroid. Respiratory Medicine (2010)United airways, United disease, United management目 录为什么关注变应性鼻炎？变应性鼻炎的概念及机制变应性鼻炎的临床表现及诊断变应性鼻炎的治疗进展什么是变应性鼻炎？定义 变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主

6、要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。特应性个体变应原IgE-1型变态反应多种炎细胞及细胞因子参与(肥大细胞，嗜酸性粒细胞；组胺；白三烯等)粘膜慢性炎症程雷, 李华斌.变应性鼻炎的特异性免疫治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43(1):73-76变应原（allergens）季节性(多为户外变应原)蒿草花粉（我国最多）豚草花粉葎草花粉树木和杂草花粉 夏秋季出现-花粉症，13个花粉/m3可引起症状常年性(多为室内变应原)屋尘螨(秋冬季水平最高)粉尘螨霉菌（潮湿的地方-地下室）猫、狗等动物毛发皮屑MiteMoldCat致敏阶段激发阶段AR的怎样的机

7、制？速发相迟发相过敏性鼻炎的分期变应原肥大细胞组胺, PAF()细胞因子, 类胰蛋白酶PGs, LTs(白三烯)嗜酸性粒细胞Eosinophil组胺;细胞毒素性；蛋白酶; LTs ；IL-3；IL-5；GM-CSFIL-3IL-4IL-5 IL-10 IL-13TNFGM-CSF速发相迟发相鼻痒，喷嚏流涕鼻塞数分钟内出现症状主要是鼻堵流涕，喷嚏，鼻痒鼻粘膜的高反应性迟发(4-8 小时后)感觉神经及血管血管 组胺;ITs最轻持续性炎症期(MPI)嗜酸粒细胞和中性粒细胞)和黏附分子(胞间黏附分子1，ICAM-1)最轻持续性炎症(MPI)参考文献: Ricca V ,et al. J Allergy

8、 Clin Immunol 1999,104: 54-7 症状-是变应性疾病冰山之顶部,易察觉。炎症-是冰山之实体, 较隐匿。 变应性鼻炎是慢性炎症性疾病, 患者在某一时期过敏原接触量可能很少, 此时没有症状,但鼻粘膜炎症仍然存在:表现为嗜酸粒细胞数量及ICAM-1的表达高于正常。参考文献:.Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 最轻持续性炎症：存在于螨过敏常年性变应性鼻炎症状炎症0,1110100024681012症状阈值最轻持续性炎症螨过敏原 (g/g 灰尘）症状炎症Minimal persistent inflammation is al

9、so Present in patients with seasonal allergic rhinitisRicca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7 gw111199最轻持续性炎症：存在于季节性变应性鼻炎花粉量-症状-最轻持续炎症期AR患者的症状严重程度与气传花粉的浓度呈显著的正相关，花粉季节中症状时轻时重，时有时无，但粘膜炎症在整个花粉季节中持续存在。鼻黏膜中炎性细胞(嗜酸粒细胞和中性粒细胞)和黏附分子(胞间黏附分子1，ICAM一1)的表达水平呈持续升高，在症状消失后4周仍处于较高水平。即使没有症状，由于有低浓度变应原的持续刺

10、激，患者体内还是存在炎性反应过程。目 录为什么关注变应性鼻炎？变应性鼻炎的概念及机制变应性鼻炎的临床表现及诊断变应性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎症状主要症状：鼻塞鼻痒喷嚏流涕为什么体征在ARIA指南中较少提及？体征的量化不易特异性较小粘膜苍白水肿+水样分泌物具有特异性（症状中已提及）AR体征下鼻甲粘膜苍白水肿鼻道水样分泌物AR体征有哪些？黑眼圈举手礼腺样体面容AR辅助检查皮肤点刺试验(skin prick test，SPT) 血清学试验总IgE变应原特异性IgE：检测非常重要 (能受到抗组胺及白三烯及IgE药物的影响)在变应性疾病的诊断中，处于基础且主要地位的是实验室检查 - ARIA AR辅助检

11、查适应症：诊断难以确立时（病史与SPT试验之间矛盾）职业性变应性鼻炎的诊断进行免疫治疗前阿司匹林不耐受时-推荐用鼻激发代替口服药激发检查非特异性高反应-使用非特异性刺激物进行激发不适用于日常临床实践，但可用于研究。鼻黏膜激发试验鼻腔分泌物检查（Nasal smear）Looks at nasal secretion component cellsCan help differentiate allergic rhinitis and NARES (non allergic rhinitis with eosinophilia) from other forms of rhinitis嗜酸性粒细

12、胞增多型；中性粒细胞增多型；两者均无型。变应性哮喘；慢性炎症性哮喘；神经高反应性哮喘；等(Peter)AR的CT诊断目前，CT被认为是鼻与鼻窦的各类病变的病理解剖及术前评价的金标准。过敏性鼻炎与鼻窦的CT异常征象并不显著，仅有少数研究对象表现为筛漏斗的阻塞及鼻窦粘膜的轻度增厚。适用于：排除其他疾病 变应性鼻炎的CT表现（10月份能结束撰文）AR诊断与鉴别诊断提示变应性鼻炎的症状通常与AR无关的症状下列症状2个或以上水样前鼻漏喷嚏,阵发性鼻痒眼痒结膜炎单侧鼻塞鼻后滴漏疼痛反复鼻出血嗅觉丧失分类及分度继续专科检查ARIA诊断指南阳性病史及症状诊断：典型症状（2个及以上）+SPTAR诊断我国目前临床

13、诊断现状依据患者症状与体征诊断(不进行临床检测)的比例61%综合病史及辅助检查诊断（皮肤点刺+血清学检测）35%诊断中的问题有典型症状+SPT(-)?有症状不典型（少于两个）+SPT(+)?Russell A, et al. Annals of Allergy ,Asthma and Immunology. 2001,86:494-508变应性鼻炎持续性轻度中重度鼻炎的鉴别诊断间歇性非变应性鼻炎原因不明的综合征如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎）病因明确的综合症如慢性鼻窦炎代谢性疾病，如雌激素相关的鼻炎血管炎/自身免疫性疾病和肉芽肿疾病药物引起的鼻炎，如局部减充血剂引起的鼻炎结构相关性鼻炎，

14、如鼻中隔偏曲物理、化学、刺激物引起的鼻炎职业性鼻炎轻度中重度实验室检查临床表现目 录为什么关注变应性鼻炎？变应性鼻炎的概念及机制变应性鼻炎的临床表现及诊断变应性鼻炎的治疗进展意义提示致病因素有利于防治AR的传统分类参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）Allergic rhinitis impact on asthma（ARIA 2007）的分类方法 持续性症状发生的天数4d/周和病程 4周 间歇性症状发生的天数4d/周或者病程4周轻度（下列全部正常）睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作和学习正常中-重度（下列一项及以上不正常）不能正常睡眠日常活动、体育和娱乐受影响不能正

15、常工作或学习有令人烦恼的症状如何治疗AR？变应性鼻炎是常见的慢性呼吸系统疾病，其治疗体系由四部分构成：避免接触变应原； 药物治疗；变应原特异性免疫治疗；患者教育 ; 轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中-重度持续性避免过敏原和刺激 免疫疗法 鼻内减充血剂 (10 天) 或口服减充血剂局部用色酮（疗效差于其他）鼻内激素口服或局部非镇静H1受体拮抗剂及白三烯受体拮抗剂（2007）ARIA分类的意义: AR阶梯式治疗 治疗的药物及作用口服抗组胺药鼻喷抗组胺药白三烯受体抑制剂鼻用激素鼻用减充血剂口服减充血剂鼻用抗胆碱能药鼻用肥大细胞膜稳定剂流涕+ +00+鼻塞+0+喷嚏+000+鼻痒+000+眼部症状

16、+0+0000起效时间1 hr15 min48 hr12 hr5-15 min1 hr15-30 min-持续时间12-24 hr6-12 hr24 hr12-48 hr3-6 hr12-24 hr4-12 hr2-6 hr鼻用皮质类固醇优点:能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞用法：中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物，ARIA不推荐用于轻度间歇性患者。副作用:局部副作用极少 对HPA轴无影响长期应用对儿童生长发育无长期影响有可能用于妊娠期起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生长期应用可致局部鼻黏膜干燥，出血，真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔注意事项：对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素

17、经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment2与副作用的叠增1参考文献： 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.不推荐激素全身应用于治疗变应性鼻炎,局部应用治疗变应性鼻炎是一大进展激素类药物作用机制Holgate ST, Polosa R. Treatment strategies for allergy and asthma. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):218-30鼻用激素的药理学指标及应用选择雷诺考特辅舒良伯克纳内舒拿6岁3

18、岁6岁4岁-12岁鼻息肉非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎定量式鼻用喷雾剂 使用方法尽量保持瓶身直立使用抗组胺与抗白三烯肥大细胞在AR速发相阶段起核心作用。组胺的作用在众多的炎性递质中更为突出，其介导的喷嚏和清涕可在数分钟内出现，因此，抗组胺治疗对于控制速发相阶段症状的作用也更突出。白三烯在AR迟发相阶段所起的重要性越来越引起关注，因此，抗白三烯治疗对于AR治疗的意义也逐渐引起重视。Philip等报道应用孟鲁司特钠(10 mg/d，348例)、氯雷他定(10 mg/d)或安慰剂2周治疗季节性AR的多中心随机双盲对照研究结果，显示孟鲁司特钠和氯雷他定均可有效地控制AR的日间和夜间症状。参考文献：2004

19、年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）优点：快速缓解症状：1小时内1口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状1以及下呼吸道症状2缺点或副作用3：非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差第一代抗组胺药有明显嗜睡作用（二代没有）第二代抗组胺药抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选1用药，适于各种类型变应性鼻炎！B-cell:IgG4 and IgE production (via IL- 6 and IL-10)AntigenIgEAntigen鼻上皮肥大细胞巨噬细胞IL- 6IL- 6, IL- 8粘附分子表达: P-, E -selectin, VCAM-1 Induces rollingEndotheli

20、umT-cell:IFN-g and IL- 4release acc. tophenotypereduction of tight junction protein ZO-1, induction ofICAM-1组胺抗组胺药作用机制Simons E. N Engl J Med 2004; Adapted from Leurs et alInflammatory Cells (mast cells, eosinophils)Sensory Nerves(C fibers)CysLTs水肿BloodVessel降低粘液传输嗜酸性粒细胞流入破坏上皮细胞 收缩及增殖Airway Smooth Muscle粘液分泌增加Airway EpitheliumCurr Med Res Opin 2007;23:721白三烯受体抑制药物作用机制ARIA推荐用药二代口服或鼻内H1-抗组胺要推荐用于儿童及成人AR。鼻内糖皮质激素是治疗AR最有效的药物，推荐用于儿童及成人AR的治疗。不推荐口服及肌肉注射。孟鲁司特钠(顺尔宁)推荐用于6岁以上季节性AR。局部用色酮推荐用但疗效有限！减充血剂可用但副作用多，短期（10天内）变应性鼻炎免疫治疗的适应证变应性鼻炎免疫治疗的适应证： 由IgE介导的变应性疾病；无法避免接触变应原； 药物治疗疗效不佳；变应原数量少(1或2个)； 患者