一月查房课件

1、10床 COPD患者主持人：刘欢2012年一月份护理查房19702002年美国六大疾病死亡趋势图美国1980-2000年COPD死亡率死亡人数 1000COPD的社会负担1990年和2020年世界DALY疾病1990年排名总DALY丧失（）2020年排名总DALY丧失（）下呼吸道感染腹泻疾病围产期疾病忧郁症缺血性心脏病脑血管疾病结核交通意外COPD12345679128.27.26.73.73.42.82.82.52.169112147353.12.72.55.75.94.43.15.14.1DALY（伤残-校正生存年数），这一指标是指对致残后带残生存年数和早年死亡所失去的生存年数的总和，用于

2、衡量某一疾病的社会负担 COPD的流行病学 从以上流行病学资料可以看出：民众和政府对COPD的重视不够同时COPD患病率和死亡率有逐年上升趋势需全球共同努力逆转这一趋势COPD的流行病学中国制定指南ATS/ERSWHO提高认识提供帮助病史汇报10床，刘永喜，男，82岁。主诉：反复咳嗽、咯痰、喘累15年，活动后气促10年，再发1天以慢性阻塞性肺气肿急性发作期于2012-1-14收入院，扶入病房，神志清楚；诉咳嗽，咯白色粘稠痰，活动后气促。测T：38.3、P:88次/分、R：20次/分、BP：150/60mmHg，随机指血糖：6.8mmol/l。既往有疟疾，躁狂症，荨麻疹，阑尾手术使等病史。医嘱：

3、二级护理，安置心电监护，留陪，休息，吸氧，止咳,祛痰，平喘，排痰，对症退热，抗感染等治疗。经治疗后患者偶有咳嗽，咯白色粘稠痰，痰量减少，未诉喘累、气促；体温正常。 全身炎症 全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病SystemicinflammationCOPD的危险因素 危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果同样有吸烟史，并非均会发展为COPD 危险因素相互关联性别可能影响个体是否吸烟，职业或环境暴露社会经济状态可能影响婴儿的出生体重（肺脏的生长与发育）存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等 发病机制 气道炎症 氧

4、化应激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD的发病机制气道炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应生长因子：转化生长因子- 诱导小气道纤维化 氧化应激 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和 8- isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下

5、降 参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin G蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD 修复机制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子发病机制COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压炎症 气流受限病理生理小气道疾病 气道炎症 气道重建肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹

6、性回缩力下降 可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭临床表现（一）症状1.慢性咳嗽 晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠是有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。2.咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌性感染时，痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难 早期仅在体内劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷

7、 重度病人或急性加重时出现喘息。5.其他 晚期病人有体重下降食欲减退等全身症状。 （二）体征 早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音缩小，肺下界和肝浊音下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和湿性啰音。（三）COPD的严重程度分级 根据第一秒用力呼气容量积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）和症状对的严重程度做出分级（四）COPD病程分期：急性加重期和稳定期，急性加重期在短时间内有咳嗽咳痰还有气短加重和浓痰量增多，稳定期咳嗽咳痰气短稳定轻微（五）并发症

8、 COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。病人主要临床表现是：反复咳嗽、咯痰、喘累15年，活动后气促10年相关辅助检查。1.肺功能检查2.影像学检查 （该患者胸片示慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变）、肺气肿征；双肺门浓大）3.动脉血气分析4.其他（该患者门诊查血常规WBC 20.38*109/l，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l）诊断要点根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。该患者老年男性，病程长，起病缓，反复发作；反复咳嗽、咯痰、喘累15+年，每年持续时间大于3月，活动后气促10年，再发伴发热1天，

9、查体桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，闻及中细湿罗音，双肺哮鸣，胸片慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变），肺气肿征，血常规WBC 20.38*109/l，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l治疗要点（一）稳定期1.支气管舒张药2.祛痰药3长期家庭氧疗急性加重期治疗1.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗2.支气管舒张药的使用同稳定期。3.根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗该患者主要用药有伊诺舒雾化及静脉输液祛痰；万托林雾化及氨茶碱静脉输液平喘；静脉输液：胎盘多肽增加抵抗力，头孢美唑钠抗感染。护理评估1 护理评估1病史(1)患病及治疗经过患者入院前15+年，

10、受凉后出现咳嗽，咳白色粘液痰或泡沫痰，并吼喘，经抗感染等治疗（具体不详）缓解。此后症状反复发作，冬春加重，每年累计发病时间长于3个月，10年前起出现走上坡后即感气促，休息可缓解，症状逐年加重，多次于我院住院治疗，诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。入院1天前患者无明显诱因畏寒，发热，自测体温38，咳嗽加重，咯大量白色或灰色痰，痰不易咯出，并喘累，无明显胸痛，无咯血，自服九味羌活丸无效，门诊查血常规WBC 20.38*109/l，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l，胸片慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变），肺气肿征；双肺门浓大；主动脉硬化；双侧胸膜反应；胸12椎体压缩性改变。护理评估（2

11、）目前病情及一般状况患者喘累较前有所减轻，咯白色粘稠痰，双肺少许散在干鸣，双下肺中细湿啰音，桶状胸，双下肢水肿（+）。患病来患者精神差，夜间睡眠可，食欲可，大小便无明显异常。2、心理-社会状况患者对自身疾病有一定的了解，情绪稳定，能配合治疗，家属对其关心。为离休医保无经费负担。3、日常生活能力量表评定：功能下降，生活需协助。MORSE跌到评分量表：高风险。P1 .清理呼吸道无效 与肺部感染、痰液粘稠、无力咳出有关。I1 观察痰液的性质、量及颜色的变化。I2 指导患者有效咳嗽的方法、咳嗽后协助漱口，保持口腔清洁。I3予翻身拍背，遵医嘱予氨溴索高频雾化，每日两次，排痰每日两次。I4 遵医嘱予抗感染

12、、化痰止咳的药物治疗并观察用药疗效及不良反应。O1.患者呼吸道通畅，能有效咳嗽咳痰。P2 气体交换受损 与呼吸道阻塞引起通气和换气功能障碍有关。I1观察患者呼吸频率，节律的变化及呼吸困难，喘累的情况 。I2 给予低流量持续吸氧，告诉患者吸氧的重要性。I3 协助患者采取舒适卧位，如身体前倾，端坐卧位等。I4 指导患者呼吸功能锻炼；如缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。I5 观察遵医嘱应用支气管舒张药和祛痰药，观察用药疗效及不良反应。I6 监测动脉血气分析和水电解质及酸碱平衡情况。I7必要时遵医嘱使用无创呼吸机进行治疗。O2.患者未再诉喘累及呼吸困难，呼吸20次/分，节律正常 。P3 活动无耐力 与疲乏、呼

13、吸困难、氧气供给及消耗失衡有关。I1 评估患者活动时呼吸情况。I2 嘱患者多卧床休息，减少活动量。I3 稳定期可适当活动，以量力而行、循序渐进为原则I4活动时观察患者的情况，以不感疲乏喘累为宜。O3.患者活动量增加，活动时未诉喘累。P4 有受伤及伤人的危险 与躁狂有关I1评估患者的情绪，保持患者情绪稳定，不要激惹患者。I2 嘱家属留陪，晚上睡觉，床栏保护。I3 禁止病房内放危险物品及利器。I4 监测患者定时服抗躁狂药物并观察疗效。I5 加强巡视，发现躁狂症复发立即疏散其他患者予约束带束缚四肢。O4患者情绪稳定，未受伤及伤害他人。P5 生活自理能力受限 与年老及及患病有关。I1 评估日常生活自理能力量表。I2 协助患者自理日常生活。I3 定时发放口服药并协助患者定时吃药。I4 喘累发作不能活动时，定时给患者打饭并协助进食，协助床边大小便。O5.患者在协助下能够完成日常生活活动健康宣教：饮食：嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物；少量多餐，避免在餐前或进餐时过多饮水，餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽，避免进产气的食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。休息与运动：可适当活动以不感疲劳、喘累为宜；给患者制定个体化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼；在潮湿、大风、严寒气候时，避