新生儿复苏领域的创新susan课件

1、共识 2005 ： 新生儿复苏领域有哪些 创新？Susan Niermeyer, MD, FAAP科罗拉多大学丹佛分校与健康科学中心美国 科罗拉多 丹佛新生儿复苏领域有哪些变化？开始步骤 运用羊膜腔内灌注以减少胎粪吸入综合征（MAS） 分娩过程中进行口腔吸引以减少MAS 气管内吸引清除胎粪污染的羊水 早产儿保温 体温过高的不良反应证据评估文件新生儿复苏领域有哪些变化？正压通气 室内空气和100%氧气 开始通气策略 技术 设备 足月及早产 开始复苏时使用CPAP 使用CO2检测器确认插管 使用喉罩气道，建立开放气道证据评估表格新生儿复苏领域有哪些变化？药物治疗 容量扩充剂（晶体及胶体） 延迟钳夹

2、脐带以促进胎盘输血 碳酸氢钠 纳洛酮 复苏过程中的血糖稳态 气管内给药 骨内给药 静脉注射高剂量肾上腺素证据评估表格新生儿复苏领域有哪些变化？复苏后护理 血糖稳定 神经保护疗法：降低体温证据评估表格证据的水平1类： 效果明显的随机对照试验或荟萃分析2类： 效果较小的的随机对照试验或荟萃分析3类： 前瞻性非随机对照研究 4类： 回顾性非随机群或病例对照研究 5类： 非对照病例系列 6类： 动物或机械模型研究 7类： 外推法或理论分析 8类： 合理推测（共同实践） 科学与治疗领域的共识建议指南培训项目中国新生儿科杂志2006,21(3):188-191新生儿复苏-2005年心肺复苏和心血管急症监护

3、治疗建议的国际协议曹绪梅 摘译 虞人杰 审校分娩时口腔吸引以预防MAS“过强的咽部抽吸可导致喉部痉挛、迷走神经性心动过缓并延迟自主呼吸发生。” Cordero and Hon 1971吸球和DeLee抽吸的等效性Cohen-Addad等人 1987年Locus等人 1990年取消口腔吸引Vain等人 2002年分娩时口腔吸引以预防MAS 不建议对所有羊水粪染胎儿进行常规娩肩前口咽吸引 并非所有上述胎儿均不能接受此项操作气管插管吸引预防MAS出生后婴儿的活力 胎粪的不一致性 决定如何处理早产儿保温干燥、温暖的床单 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法体温过低的早产儿，死亡率显著增高 Sil

4、verman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005早产儿保温证据质量极好好 Besch1971年Vohra 1999年，2004年 Lenclen 2002年尚可 Baum 1968年Bjorkland 和Hellstrom-Westas2000年Newton 2003年Meyer 2003年Lyon和Stenson 2004年12345证据的水平支持性证据-用塑料包裹法早产儿保温早产儿1500g，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上早产儿保

5、温高温的副作用 呼吸抑制 新生儿惊厥和脑性瘫痪 死亡的危险出生是否足月？是否羊水清？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？保温 摆正体位， 通畅气道（必要时） 擦干,刺激, 重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色常压给氧常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色观察护理是正常呼吸心率 100 及 肤色红润否紫绀肤色红润2006 NRP 流程图Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105健康足月新生儿 要花10 m

6、in以上的时间达到导管前 SaO2 95%，要花几乎1hr的时间达到导管后SaO2 95%呼吸空气和100%氧气动物研究出处 结果 室内空气和100%氧气 模型 Rootwelt 儿科研究 1992年系统血压、心率、BE、组织学、次黄嘌呤等同 出生2-5天的小猪 Rootwelt应用物理学报 1993 年脊髓诱发电位、脑血流量、脑氧代谢率等同 出生2-5天的小猪 Bgenholm儿科学报 1996年 大脑半球重量等同 出生7天的大鼠 Kutzsche儿科研究 1999年氧自由基室内空气低于100%氧气出生2-4天的小猪呼吸空气和100%氧气人体研究体重大于999g、心率低于每分钟80跳和/或呼

7、吸暂停/喘息Ramji等人儿科研究 1993年N=84=室内空气高于100%氧气= 结果 测定值 心率为1,1.5,3,5,10 第1分钟Apgar评分 第5分钟Apgar评分 pO2、pH、BE 第一次呼吸的时间 第一次啼哭的时间 死亡（新生儿） 结果（第28天）Saugstad等人儿科学 1998年N=609=室内空气高于100%氧气=室内空气少于100%氧气室内空气少于100%氧气=呼吸空气和100%氧气直接结果更快地开始首次呼吸及规律性呼吸 5分钟心率没有差异复苏失败比例没有差异Ramji S等人 儿科研究 1993年；34：809Saugstad O等人 儿科学 1998年；102（

8、1）：e1Vento M等人 儿科学2001年；107：642Vento M等人 儿科杂志 2003年；142：240Ramji S等人 印度儿科学 2003年；40：510呼吸空气和100%氧气Meta-analysis of trials Davis PG et al. Lancet 2004; 364:1329 and Tan A et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2空气 0.01 0.1 1 10 100 100%氧气StudyRR (95% CI)RR (95%CI)在新生儿时期死亡 缺氧缺血

9、性脑病复苏失败 0.71 (0.54 0.94) 0.84 (0.65 - 1.08) 0.96 (0.81, 1.14)呼吸空气和100%氧气 一般性-空气复苏适用于所有婴儿？ 临床意义-100%氧引起损伤？ 结合实践调整-应用不同浓度氧气？ 可靠性未解决的问题呼吸空气和吸100%氧气未解决的问题 -临床意义和安全性是否有临床证据表明短暂暴露在100%氧气中将造成氧化损伤？缺氧缺血性脑病的加重？ Klinger G等人 儿童期疾病文献 2005年；09F49肺部损伤及对补充氧气的需求增加？ Vento M等人 J Mat Fetal Neo Med 2004年；15：75儿童时期白血病发生率

10、增加？ Cnattingus S等人 国外医学（肿瘤学分册） 1995年；87：908Naumburg E.等人 儿科学报 2002年；91：1328呼吸空气和吸100%氧气治疗手段是否能由业内人士进行足够和持续的教授和执行？未解决的问题 解决方案“当复苏中需要正压通气时应当给氧” 100氧标准的处理方法 100氧可接受的选择 21氧可接受的选择 空气氧气混和器 脉搏氧饱和度仪正压通气通气是新生儿成功复苏的关键胎儿及新生动物模型单独给予正压呼吸，对呼吸暂停、心动过缓和窒息的新生动物的复苏是有效的假设动脉血压高于临界值成功复苏的首要信号为心率增加 Adamsons K et al. J Pedi

11、atr 1964; 65:807 Campbell AG et al. J Pediatr 1966; 68:153Dawes GS et al. J Physiol 1963; 169:167 Godfrey S. QJ Exp Physiol 1968; 53:97 Dawes GS et al. J Physiol 1963; 169:167正压通气压力和体积足月婴儿方面没有新的资料过度的复苏会造成组织损伤且减弱肺表面活性物质的作用Jobe and Ikegami 1998 and 2000ODonnell et al. 2003正压通气动物研究-肺部恢复 Klopping 1994年持

12、续性的肺部供气，有助于调节新生小羊的肺部功能Bjorklund 1997年有力的手动通气，可调节后续表面活性物质替代疗法的作用Wada 1997年表面活性物质造成潮气量的大幅降低Bjorklund 2001年出生时肺部恢复并不能提高肺部功能表面活性剂人体研究Kendig 1998年等级滴注之前即刻的表面活性剂有利于通气正压通气技术及设备气流式充气气囊自动充气气囊T-组合复苏器单手操作 预设压力控制 可更稳定地提供呼气末正压和峰吸气压 可延长供气时间 （如需）Finer NN et al. Resus 2001; 49:229Allwood AC et al. Arch Dis Child 20

13、03; 88:F375Hussey SG et al. Arch Dis Child 2004; 89:F490 药物和血容量在高度危险的生产完成后，为什么如此经常地给予处于稳定期的患者容量扩充治疗？血压过低不良灌注 未解决的酸中毒问题胎儿25%血液还保存在胎盘里“确实，医学在最近100年来取得了巨大的发展和进步，但直接剪断脐带则肯定不是众多进步中的一个。” - Duckman S et al. Am J Obstet Gynec 1953; 66:1214延迟钳夹脐带支持性证据证据质量 极好 Cochrane04 p Mercer03pGrajeda97 Oh66Oh67好 Gupta02

14、EIbrahim00p ERabe00p E Buckels65Nelson80 尚可Emmanouilides71pKinmond93pOxford91 Usher63Wilson41 p=早产 123证据的水平 表示关键文献 中性证据延迟钳夹脐带证据质量 极好 好 Nelle93Nelle95 Nelle96 尚可Geethanath97 McDonnell97p Colozzi54 Kliot84 Wu60Yao69pp=早产123证据的水平延迟钳夹脐带Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. The Cochrane Database of System

15、atic Reviews 2004, Issue 37项研究，297名早产婴儿；最长延迟剪断时间为120秒 结果试验编号患者人数重量95%置信区间出生4小时后出现更高血细胞比容4134加权平均差异5.313.42-7.19更少出现由于贫血需要输液的现象3111对照2.011.24-3.27更少出现由于低血压需要输液的现象258对照2.581.17-5.67更少的心室内出血发生率5225对照1.741.08-2.81延迟钳夹脐带未解决的问题延迟剪断脐带，对出生时的急性复苏措施（PPV、心脏按压、药物治疗如容量扩充剂等）需求的影响比较延迟剪断脐带和早期剪断脐带所给予的容量扩充剂在足月生产时，对预防

16、婴儿期贫血的作用（尤其是在铁不足的情况下）分娩时，同时对母亲进行专业护理的重要性 需要更多的证据目前尚不做推荐药物首选静脉给肾上腺素，剂量为 0.01 0.03 mg/kg当正在建立静脉通道时，可考虑先经气管导管 给较大剂量的肾上腺素 (最大量至 0.1 mg/kg)开始复苏时不推荐应用钠络酮首选的给药途径是静脉或肌肉注射复苏后血糖应维持在正常水平为保护神经降低体温实验新生动物模型（LOE 6）缺氧缺血症发生后，适度降低体温（将体温降低2-3）改善脑部代谢及生化方面的紊乱情况 减轻脑部损伤 改善功能Gunn AJ et al. JCI 1997; 99:248Laptook AR et al.

17、 Pediatr Res 1997; 42:17Thoresen Pediatr Res 2001; 49:594为保护神经降低体温实验新生动物模型（LOE 6）神经保护的有效性受以下因素限制起始时间（小于6小时）症状严重性降温的持续时间Gunn AJ et al. Pediatrics 1998; 102:1098Gunn AJ et al. Pediatr Res 1999; 46:274Laptook AR et al. Pediatr Res 1999; 46:383为保护神经降低体温支持性证据-新生儿 证 据 质 量极好好Gluckman2005年 尚可Akisu 2003年Eich

18、er2005年Gunn 1998年Shankaran2002年Zhou 2002年 Battin 2001年Battin 2003年 Compagnoni 2002年 Azzopardi 2000年Debillon 2003年Kilani 2002年 12345证据的水平为保护神经降低体温结论-72小时降低体温至34.5并选择性对头部降温在中度小组中，死亡及重度残疾发生率降低,多数重要结果均有改善趋势在中度及重度混合组中，没有明显效果未见重要临床不良反应降低体温被证实是第一个能够长期改善新生儿缺氧性脑瘤病情的治疗方法Gluckman P et al. Lancet 2005; 365:663为保护神经降低体温未解决的问题最优/可接受的开始时间和持续周期最有效的降温方式哪些方式婴儿受益最多，哪些婴儿没有受益Photo by Dr. D. Durand, Oakland with parental permission在低温被推荐作为临床治疗方法以前还需要更多的证据新生儿复苏领域有哪些变化？最初的步骤口腔吸引？“袋装”早产婴儿正压通气气体(不同氧浓度)肺部通气的方法-足月及早产设备-PPV分娩、空氧混合器、脉搏氧饱和度测定仪胸外按压强调通气、血压恢复用药强调静脉给肾上腺素，气管插管给药增加剂量复苏后护理低温疗法有待改善/nrpC