个案追踪法在轻护士临床实践能

1、个案追踪法在轻护士临床实践能江苏省年轻护士素质提高行动方案（2012年）一、工作目标 确立“学以致用”、“知行合一”原则 改革护士临床带教轮转、“三基”训练考核 方式方法 注重思维能力、实践能力、人文素养的养成 引导年轻护士运用专业知识指导临床工作 加强病情观察、操作技能和专科对症处理能力三、主要内容(一）规范化培训 新护士规范化培训周期为3年 分成三个阶段： 新手适应期（06个月） 技能成熟期（718个月） 临床轮转期（1936个月）技能成熟期（718个月）固定科室根据病人病情独立照顾812人，以危重病人为主定期参加科主任医疗查房（组内病人为主）、业务学习、读书报告会、危重病人循证护理查房等

2、基本掌握专科护理基本操作技能，熟悉实用临床护理“三基”（应知应会分册），熟练运用护理程序评估病情、分析护理问题，采取适宜的护理措施医院可选择专业技术操作较多或危重病人较多的科室作为临床实训基地，考核并指定临床带教，训练专科护理基本操作（通用项目基地考，特殊项目科内考），训练常见病、多发病危重病人的病情评估，并组织实施考核，强化新护士的思维能力、重症照护能力和沟通能力。考核形式：床边查房、操作考核。掌握各专科护理操作技能，掌握各种仪器设备的使用，掌握实用临床护理“三基”（应知应会分册），掌握轮转各专科常见病、多发病护理常规，并熟练运用护理程序评估病情、分析护理问题，采取适宜的护理措施。院级考核为

3、主，辅以出科考核。考核形式：理论考试、实境案例分析及操作考核。临床轮转。必转科室为ICU、急诊，其他科室根据情况安排。轮转时间各医院结合实际自定。在护士长、责任组长指导下，依病人病情独立照顾812人，以危重病人为主。所在科室指定1名资深护士或专科护士为导师，轮转护士每日记录工作笔记，定期与导师沟通，导师对学生工作和学习给予全面指导。定期安排轮转护士参加科主任医疗查房（组内病人为主）、业务学习或参加专科学组活动、读书报告会、危重病人循证护理查房等，有条件的医院可组织院外学习。临床轮转期（1936个月）抽考形式：实境案例分析及操作考核。 组建“江苏省年轻护士业务能力抽考专家库” 确定每个专科常见病

4、及多发病的病种类型、 操作考核种类，确定等次评定标准等事项 组派抽考专家组，分赴护士所在病区或已 轮转病区进行实境案例分析及操作考核（二）省级抽考考试范围： 实用临床护理“三基”（应知应会分册） 实用临床护理“三基”（操作篇） 结合临床护理常规及“优质护理服务”相关 文件及内涵 省卫生厅统一组织命题个 案 追 踪 法 -住院患者追踪方法学简介2011年4月卫生部发布三级综合医院评审标准（2011年版），9月又发布医院评审暂行办法，新一轮医院评审工作即将展开。卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心， 而医疗质量的基石体现的是要做到“三安”， 即病人安全、物品安全和环境安全。2004年 美国医疗机构

5、评审联合委员（JCAHO） 提出了新的评价流程， 新的路径突出了评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准2006 年美国医疗机构评审联合委员将追踪方法学应用于JCI评价 2011 年正式生效的JCI 标准（第4 版） 要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提高到70%追踪方法学基本步骤包括3 个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件 方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式， 实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执状况， 了解各个计划 的落实程度； 最后在访查过程中， 各个评价委员以会议形式讨论 和交换评价结果， 再深入追查有疑问的部分。在

6、运用追踪方法学进行评价时， 评价者一般开展以下2类追踪： 一类是个案追踪另一类是系统追踪2011 年生效的JCI 医院评价新标准（第4 版） 中， 系统追踪被重新分为以下4 类： 药品管理、 感染控制、 改进患者安全与医疗质量、 设施管理和安全系统个案追踪活动是在实地调查中的一种评价方法旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗诊疗经历。追踪方法学被用于分析医院所提供的护理、治疗和服务， 应用真实病人作为评估框架来评估医院是否符合国际标准。个案追踪选择标准基于但不限于以下标准：（1） 患者属于该医院前5 大疾病诊断组。（2） 患者与系统追踪有关， 如感染预防和 控制及药物管理。（3） 跨流程的病人，

7、包括那些计划在医院 进行后续门诊治疗或从医院转入家庭照 护的病人； 医院与照护机构双向转诊病人个案追踪过程：(一) 回顾病史。(二) 回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程， 如何为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 1、患者评估与再评估。 2、了解如何选择患者，进入医院现行的“临床路径”过程。 3、了解如何使用医院现行的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4、了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。(六) 观察感染控制问题。(七) 观察诊治计划执行过程。(八) 讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量 监测数据中学到了什么，做了什么，

8、如基于监 测数据的质量改进活动。(九) 如何形成和使用单病种过程质量等质控指标， 监测临床诊疗质量。(十) 观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承 担的角色。(十一) 如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属。关 注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发 现的问题。(十二) 在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察 病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科室及其 他病人服务单元可能被追踪。如病人需要输血，检 查者可访问血库。(十三) 检查者还可能抽查23份其他额外病历，以 确认已经确定的问题检查者可能要求相关员 工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能 被使用于指导病历的选择：相似或同一

9、诊断或检查。病人即将出院。同一诊断但不同主管医生。同一检查但不同地方。同年龄或同性别。住院时间长短。个案追踪要点：（1） 尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医 院所提供的护理、治疗和服务程序。（2） 评估各学科、部门、方案、服务或单位 之间的相互关系， 以及在所提供的诊 疗和服务中的重要功能。 （3） 评估相关过程的绩效， 特别关注那些独 立但相关过程的整合与协调。（4） 识别相关流程的潜在问题。追踪可以使评价者通过病人的角度“看” 到治疗、服务过程， 然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。追踪流程的焦点是医院如何执行或提供治疗，这是所有医院最重要的一个运行系统追踪方法学在护理质量评价中的应

10、用明确追踪目标是“患者安全、物品安全和环境安全”追踪方法主要采取面谈、查阅文件及现 场查看等形式进行护理追踪法的目的：追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程护理追踪的评价重点包括了安全文化、设备安全、医疗人员、 化疗疗法、药品管理、患者及家属宣教、 感染管理和患者安全等8个方面 如在安全文化方面就包含了患者身份辨识方法、管制药品规范管理、患者转送过程有人负责提供持续照护、约束措施（医嘱、同意书、执行及记录符合规范）等护理质量追踪的具体做法首先是选择病例和现场查看部门或科室其次是通过个案追踪和系统追踪方式，直接访查临床第一线工作人员以及医院各

11、部门工作的执行情况在病例选择方面更加注重急诊入院， 病情危重，治疗、护理复杂等情况的 患者包括本专业诊治数量前五位病种的患者当日手术或隔日出院患者接受跨专业治疗的患者与感染预防控制及特殊用药患者需门诊随访患者初步梳理追踪顺序和路线，然后开展追踪访查了解患者所经历不同部门的每个环节是否都能获得及时、妥善、细致的护理，护理人员是否按照要求落实对患者的全程照护了解整个护理团队的合作和与各部门之间的协作以及组织服务流程的落实等情况并且追溯护理质量是否实施了持续改进，从而评价医院的护理服务质量和管理水平护理个案追踪技巧看 问跟踪运用追踪方法学能科学、客观、真实评价和反馈医院护理管理与服务的流程及效果追踪

12、方法还能体现追因的反馈，通过确认出现问题的环节和分析原因，提示并明确今后整改或努力的方向，更加有利于医院护理服务质量和管理水平的不断提高护理个案追踪案例流程分析 一、评估病史1、床号、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业2、入院日期、入院医疗诊断3、主诉4、现病史5、既往史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）6、过敏史7、家庭遗传史8、日常生活规律及自理程度： （1）饮食情况： （2）休息与睡眠情况： （3）排泄情况：大小便。 （4）日常活动与自理情况： （5）嗜好：吸烟、饮酒等。9、心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、 个人工作、学习情况、经济与家庭支持系统等）10、住院过程：包括手术

13、日期、麻醉、手术方式；术 后的饮食，管道护理、自理能力、心理状态等。11、前一日的引流量、最近一次生命体征二、身体评估（体格检查）生命体征一般状况心肺腹部体检等阳性体征专科护理体检具体的体格检查内容 环境准备1、核对、解释目的2、有监护仪的病人先看病人监护仪指标，必要时先检查 意识、瞳孔。3、检查卧位（询问卧位舒适度、夜间睡眠情况、疼痛情 况、疼痛评分、镇痛泵）个人准备用物准备4、基础护理部分，从头开始检查，头发、脸、口腔、 鼻 腔、胃管固定等、双手、皮肤、病员服、床单元（询问 出汗情况、基础护理完成情况）最后会阴检查5、管道检查： 从上到下（氧气、深静脉、胃管、营养管、 胸管、最后导尿管等） 6、胸部情况检查7、腹部情况检查8