2022医学课件发热待查诊治思路

1、发热待查诊治思路 第一页，共一百二十四页。发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。 威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 1896第二页，共一百二十四页。发热待查最能考验医生的智慧和功底需要扎实的根底理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度第三页，共一百二十四页。发

2、热待查概念历史沿革反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中1周为住院检查，仍病因不明反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群院内、中性粒细胞减少及AIDS患者FUO概念1961年，Petersdorf 和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack 和Street第四页，共一百二十四页。特殊人群FUO概念第五页，共一百二十四页。FUO传统病因分类第六页，共一百二十四页。内容循证角度看FUO病因FUO诊治思路第七页，共一百二十四页。FUO疾病谱变化感染肿瘤结缔组织病其他诊断不明Mourad O, Palda V, Detsky

3、AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003 Mar 10;163(5):545-51. 欧美数据50-90年代第八页，共一百二十四页。FUO疾病谱变化感染肿瘤非感染性炎症性疾病 其他诊断不明欧美数据第九页，共一百二十四页。FUO疾病谱变化(n=146) (n=110) (n=497) (n=997) 国内历年数据第十页，共一百二十四页。FUO疾病谱变化北京协和医院历年FUO病因(n=130) (n=449) (n=997) SHI Xiao-chun,

4、 LIU Xiao-qing, ZHOU Bao-tong,etc;. Med J 2022;126 (5) 第十一页，共一百二十四页。FUO疾病谱变化(n=997) (n=1854) (n=816) 国内几家知名医院FUO调查结果1.98.57第十二页，共一百二十四页。总结感染性疾病仍为主要病因国外20%-30%国内40%-60%肿瘤作为FUO病因逐年下降可能与先进影像设备使用有关非感染性炎性发热略有升高趋势不明原因发热那么比例逐渐升高 医疗水平越高，比例越高第十三页，共一百二十四页。内容循证角度看FUO病因FUO诊治思路第十四页，共一百二十四页。FUO诊断策略以下为所有FUO病人所必需详细

5、询问病史细致体格检查必要的实验室及辅助检查进行最可能的病因归类第十五页，共一百二十四页。病史询问反复追问着重以下几点热型发热伴随病症腔道器官、骨骼肌肉、神经系统既往用药史、异物植入史、导管介入史外伤手术史输血史动物接触史居住地、旅行史第十六页，共一百二十四页。发热的病史线索第十七页，共一百二十四页。观察不明原因发热诊断的法宝需要耐心细致连续性开展的眼光不断的思考查阅文献第十八页，共一百二十四页。观察热型 纸和笔-最经济实惠的诊断手段第十九页，共一百二十四页。体温观测表举例观察病情，评估疗效第二十页，共一百二十四页。观察伴随病症和体征伴随病症往往起到定位诊断的作用强调每日全面反复体格检查一般情况

6、皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统第二十一页，共一百二十四页。观察一些特殊体征往往能够给诊断带来转机特殊皮疹颞动脉迂曲鞍鼻、耳朵红肿皮下结节肝脾、淋巴结肿大心脏杂音、血管杂音相对缓脉往往需要活检第二十二页，共一百二十四页。根本的实验室检查三大常规生化检查肝肾功电解质甲状腺功能蛋白电泳铁蛋白免疫学检查血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养骨髓细胞学病毒学第二十三页，共一百二十四页。影像学肺部CT腹部CT必要时彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活检第二十四页，共一百二十四页。如何进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾

7、病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因第二十五页，共一百二十四页。感染作为FUO病因北京协和医院2004-2022年细菌感染 58% (336/479)结核64.5% 217/336肺外 85.7%肺内 14.3%感染性心内膜炎 19.9%67/336布氏杆菌病 6.8% (23/336)其他 血源性感染、伤寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染病毒感染 24% (115/479)CMV、EB等真菌 2.5% (12/479)中日友好医院一般细菌感染 51.9%球菌：链球菌 、 金黄色萄萄球菌 、肠球菌、草绿色链球菌、杆菌：流感嗜血杆菌、沙门菌 、 痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌 结核 14.

8、1% 68% 肺外结核伤寒副伤寒 10.4%病毒感染 22.1%301医院结核 49.7% 46% 肺外结核第二十六页，共一百二十四页。感染作为FUO病因牢记感染仍是第一位细菌是感染最常见原因结核在我国仍不少见尤其肺外结核第二十七页，共一百二十四页。3个步骤，2个线索明确是否感染病原体诊断感染部位诊断细菌： 常见细菌外 结核、布氏杆菌、伤寒病毒： EB、CMV真菌： 多有免疫抑制病史 影像学可提供证据常见部位： 腔道呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖不常见部位： 关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿,中枢,淋巴结,胆道,心内膜炎,败血症第二十八页，共一百二十四页。病原学诊断的方法病

9、史+临床表现血常规痰培养、痰涂片、支气管肺泡灌洗液血培养尿培养骨髓培养脑脊液培养分泌物培养脓液培养相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反响重视培养第二十九页，共一百二十四页。骨髓培养阳性率往往高于血培养布氏杆菌伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内即高达90%，血培养发病1周内达90%，3-4周后培养仅30%-40%标本量：至少1ml，需氧厌氧各1瓶特别注意无菌操作第三十页，共一百二十四页。伤寒热型：稽留热临床表现：发热、消化道病症、玫瑰疹、相对缓脉、表情淡模等血培养、骨髓培养阳性血常规WBC不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低血肥达氏反响阳性病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等首选

10、奎诺酮类药物治疗第三十一页，共一百二十四页。布氏杆菌病每年上报WHO病例50万人主要临床表现：菌血症、变态反响病症、长期周期性发热呈弛张热、波浪热流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区布氏杆菌凝集试验阳性血、骨髓培养阳性利福平、多西环素治疗有效第三十二页，共一百二十四页。布氏杆菌的骨关节表现关节多见于年轻人，外周大关节肿痛细菌直接感染或反响性脊柱多见于中年人，腰椎累及较多最初病变位于椎体前缘上角或下角可形成椎间隙气体可见新骨形成，无死骨不同于结核可形成椎前或椎后间隙脓肿较少肌肉肌肉酸痛第三十三页，共一百二十四页。布氏杆菌性脊柱炎影像学特点病变开展的2种方式1局部侵蚀1弥漫进展第三十

11、四页，共一百二十四页。X表现-局部侵蚀a.椎体前缘上角侵蚀b.椎体前缘上角硬化 及骨赘 第三十五页，共一百二十四页。X线表现-弥漫进展a. 侵蚀弥漫进展早期b.弥漫进展结局第三十六页，共一百二十四页。MRI表现椎前间隙脓肿椎体角炎症男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180+第三十七页，共一百二十四页。重视结核肺外表现骨关节白塞氏病样表现皮肤表现结节性红斑皮肤溃疡第三十八页，共一百二十四页。举例女性，17岁间断发热半年，双下肢结节性红斑1月无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎化验：轻度贫血，ANA，ANCA正常、 ES

12、R，CRP轻度升高皮肤科甲泼尼龙片24mg/d,1周减4mg8mg/d再次发热、结节性红斑出现第三十九页，共一百二十四页。第四十页，共一百二十四页。肺穿刺活检-肉芽肿性炎第四十一页，共一百二十四页。查找感染部位体格检查不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征特殊体征需引起重视皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音容易无视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周影像学检查第四十二页，共一百二十四页。髂窝脓肿病例女，46岁高热、寒战18天查体无异常化验WBC25.34*109/L,N%92.44%ESR 97 mm/h ,CRP 64.99mg/LANA谱阴性，ANCA

13、谱阴性肺部CT正常抗生素无效第四十三页，共一百二十四页。血培养：阴性骨髓培养：阴性骨髓细胞学：感染骨髓象铁蛋白1000ng/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适第四十四页，共一百二十四页。MRI右侧右侧中下腹大片状高信号第四十五页，共一百二十四页。最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿第四十六页，共一百二十四页。超声引导下脓液引流次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌第四十七页，共一百二十四页。感染作为FUO病因注意机体免疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠多时机性感染、重症肺炎特

14、殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO诊断技巧二第四十八页，共一百二十四页。举例一男，46岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重第四十九页，共一百二十四页。肺CT提示重症肺炎第五十页，共一百二十四页。呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查肺CT完全正常第五十一页，共一百二十四页。举例二女，25岁SLE，服强的松头痛、发热第五十二页，共一百二十四页。MRI及CT示多发脑脓肿第五十三页，共一百二十四页。病理：脑脓肿致炎性肉芽肿第五十四页，共一百二十四页。风湿科医师谨记发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染第五十五页，共

15、一百二十四页。如何判断风湿病活动还是感染十分困难病史十分重要既往治疗评价规律否、有效否、稳定否重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染第五十六页，共一百二十四页。降钙素原PCT协助感染判断PCT是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高SLE患者无感染时无论病情稳定与否不高SLE合并感染时升高，感染控制后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高第五十七页，共一百二十四页。真菌感染的判断免疫力低下患者G试验、GM试验协助肺部影像学治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队第五十八页，共一百二十四页。如何进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为

16、FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因第五十九页，共一百二十四页。肿瘤作为FUO病因北京协和医院2004-2022年淋巴瘤68% (54/79)其他 肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301医院淋巴瘤 56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去第六十页，共一百二十四页。66例以FUO起病的淋巴瘤中国数据第六十一页，共一百二十四页。以FUO起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规那么热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律第六十二页，共一百二十四页。活检部位淋巴

17、结外组织活检 淋巴结活检 淋巴结针吸 淋巴结外组织针吸以FUO起病的淋巴瘤临床特点活检部位第六十三页，共一百二十四页。以FUO起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别 临床特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见第六十四页，共一百二十四页。以FUO起病的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯情况脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少第六十五页，共一百二十四页。实验室检查白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨

18、酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高第六十六页，共一百二十四页。以FUO起病的淋巴瘤进展较快，病情相对较重结外侵犯较多，诊断难度相对较大及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断第六十七页，共一百二十四页。关于淋巴结活检应在使用激素前活检直径小于1cm活检常无意义直径1cm2cm可观察直径大于2cm活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结有时需屡次、多部位活检第六十八页，共一百二十四页。CTD作为F

19、UO病因北京协和医院2004-2022年成人still病 31.2% (53/168)血管炎 24.4% (41/168)UCTD 14.9% (25/168)风湿性多肌痛 9.5%(12/168)其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、枯燥综合征等中日友好医院成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.07%301医院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%第六十九页，共一百二十四页。非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热排除感染排除肿瘤排除内分泌疾病 炎症性发热风湿科医师的菜常见CTD RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等少见CTD P

20、AN、whipple病成人Still病第七十页，共一百二十四页。作为风湿科医师掌握常见风湿免疫疾病表现时刻铭记少见风湿病表现结节性多动脉炎风湿性多肌痛巨细胞动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎白塞氏病第七十一页，共一百二十四页。病例男，45岁4月前出现高热8时始升，14时顶峰(39.8)，夜间下降3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛2月前阴囊痛当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5阳性，HBV-DNA 3.76*108/L血培养阴性抗生素及保肝治疗第七十二页，共一百二十四页。1月前双足麻木北京协和医院查：AN

21、A阴性，ANCA阴性，CRP95.3mg/L建议住院，未住当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能发病来体重下降3kg既往史 2年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控制可第七十三页，共一百二十四页。体格检查T 39度，BP 130/80mmHg浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹心肺听诊无异常肝脾未及肿大四肢关节无异常双小腿肌轻压痛双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退腱反射尚存在，病理征阴性第七十四页，共一百二十四页。403938373635第七十五页，共一百二十四页。化验血常规WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315

22、*109/LN% 79.9%,N绝对值正常尿常规：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五项2,4,5阳性HBV-DNA定量 7.22*106/L第七十六页，共一百二十四页。化验免疫学：ANA谱(-),ANCA谱-炎症指标ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白 504ng/L血清蛋白电泳未见M带屡次血培养阴性第七十七页，共一百二十四页。检查神经电图：双下肢局部被检神经运动及末梢感觉异常；右下肢H反射诱发电位缺如；右胫前神经源性改变；左下肢深感觉传导周围段传导延

23、迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如骨髓细胞学无明显异常第七十八页，共一百二十四页。诊断？中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高第七十九页，共一百二十四页。诊断？中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高结节性多动脉炎第八十页，共一百二十四页。治疗效果强的松20 mg tid 第八十一页，共一百二十四页。随访2022年5月双下肢麻木完全消失深感觉恢复强的松隔日1片血常规、ESR、CRP完全正常第八十二页，共一百二十四页。结节性多动脉炎累及中等血管的坏死性血管炎导致受累器官或组织缺血肠道-急腹症、肠道缺血坏死肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压

24、心脏-心绞痛发作，心梗皮肤-皮疹、溃疡脑部-TIA、堵塞、出血四肢-肌痛、神经损伤生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血表现极为多样典型影像学表现中等血管瘤样扩张总有你想不到的没有PAN办不到的关键在于警惕性第八十三页，共一百二十四页。结节性多动脉炎病例二男，35岁发热半年，Tmax 38-39度既往无高血压史，测BP160/110mmHg化验：血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性24小时尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝阴性肾血管彩超正常激素治疗有效第八十四页，共一百二十四页。结节性多动脉炎病例三男性，33岁突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院诊

25、断急腹症，剖腹探查广泛肠管缺血坏死，行切除手术术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除转入我院抗感染疗效不佳ANCA、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性激素有效第八十五页，共一百二十四页。风湿科医师还应记住排除感染和肿瘤是永恒的话题成人still病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需 长期随访观察第八十六页，共一百二十四页。病例-疑诊MPA，结果淋巴瘤男，37岁发热20天 ，既往腹泻10年无CTD表现P-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性肠病风湿科疑MPA第八十七页，共一百二十四页。肠镜：结肠巨大溃疡第八十八页，共一

26、百二十四页。病理：非霍奇金淋巴瘤第八十九页，共一百二十四页。FUO诊断陷阱结节性红斑反复口腔溃疡患者 小心BD诊断陷阱第九十页，共一百二十四页。现病史女，23岁5年前间断发热、反复口腔溃疡每年发作4-5次，伴面部皮疹，呈痤疮样3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹脓疱样皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解3月前外阴部脓疱样皮疹10天前手背输液针眼处脓疱样改变第九十一页，共一百二十四页。入院体检T 37.5度营养良好四肢、背部可见脓疱样皮疹，局部结痂伴有脱屑右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，外表皮肤无异常口腔未见溃疡心肺

27、听诊无异常脊柱棘突无压痛及叩击痛第九十二页，共一百二十四页。入院化验血常规WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范围Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫学ANA谱阴性炎症指标ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L5mg/L第九十三页，共一百二十四页。诊断青年女性反复口腔溃疡每年3次以上伴有脓疱样皮疹针刺反响阳性 白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？第九十四页，共一百二十四页。淋巴结病理肉芽肿性炎考虑结节病或结核干酪样坏死淋巴细胞浸润黄色箭

28、头：多核巨细胞第九十五页，共一百二十四页。肺CT：结核灶第九十六页，共一百二十四页。胸椎CT：骨质破坏第九十七页，共一百二十四页。胸椎MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注脓肿椎体破坏第九十八页，共一百二十四页。诊断肺结核、胸椎结核四联抗结核第九十九页，共一百二十四页。随访 2022年1月 2022年3月 2022年4月第一百页，共一百二十四页。经过严格细致检查仍未果PET-CT查找炎症证据及病变原发灶对于炎症指标正常的患者，意义不大作为二线手段价格问题第一百零一页，共一百二十四页。PET-CT在FUO中的诊断价值协助诊断炎症指标升高的大血管炎敏感性77-92%，特

29、异性89-100%评价大血管炎疗效尤其颞动脉炎协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策第一百零二页，共一百二十四页。GCA累及胸主动脉1例第一百零三页，共一百二十四页。PET-CT指导医师决策女性，68岁不明原因发热半年伴有肢体水肿炎症指标高免疫学正常第一百零四页，共一百二十四页。PET-CT：脾脏代谢活泼脓肿脾脏淋巴瘤不排除第一百零五页，共一百二十四页。CT引导下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤第一百零六页，共一百二十四页。处理FUO应当注意的一些问题重视年龄及性别特征重视病理活检第一百零七页，共一百二十四页。重视年龄及性别特征青少年结核(肺,骨,关节, 骨髓炎);感染性心内膜炎SpA,RA(男)

30、；RA,SLE,大动脉炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人结核，尤其是隐匿性结核发生率高RA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤)第一百零八页，共一百二十四页。重视年龄及性别特征老年人、青少年注意排除肿瘤老年人实体瘤发生率增加肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤青少年血液系统肿瘤发生率高尤其诊断JIA应多加小心第一百零九页，共一百二十四页。重视病理活检寻找能够行病理活检的体征皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节第一百一十页，共一百二十四页。举例老年男性皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡3月皮下溃疡部位：颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢第一百一十一页，共一百二十四页。第一百一十二页，共一百二十四页。入院检查血Rt: WBC 6.1109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白+，镜检24小时尿蛋白定量：2.90 gALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L第一百一十三页，共一百二十四页。入院检查传染病四项：HBsAg+ HBcAb+PT全套：正常CRP 41.3m