2011年第22讲-循环系统主狭感染性心内膜炎.心肌疾病笔记

1、大苗老师 3 月 11 日第 22 讲：主动脉瓣关闭不全歌诀：原因之一 瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。原因之二 根异常： 2 M 夹层伴高张，强直成骨红斑疮。主动脉瓣关闭不全考点二瓣风心心内膜退行急感较常见左 3 右 2 舒张响吹风泼水叹息样需要亚硝酸扩张紧主瓣不全瓣膜换一、病因慢性主动脉瓣关闭不全性的最常见病因。2. 根部病变：Marfan 综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮性主动脉炎，急性主动脉瓣关闭不全：二、病理生理性心内膜炎（最常见），主动脉夹层1. 主闭主动脉血反流入左室左室容量负荷增加左室扩大每博量加大收缩压升高，射向外周血

2、减少舒张压降低脉压差增大周围征主动脉血反流入左室功能性二尖瓣狭窄 Austin-Fl射向外周血减少冠脉缺血心绞痛三、临床表现音肺淤血1.2.3.心悸：与每博量有关心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少充血性心衰：以左心衰症状为主四、体征舒张期吹风样或泼水样递减型杂音坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及戊脂后杂音减弱（二哥是大侠，奥不全知二狭和主闭的鉴别）Austin-Fl杂音，吸入亚硝酸3. 周围征包括：点头征（De Musset 征）；水冲脉或陷落脉；股动脉枪击音（Traube 征）；听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez 征）；毛细搏动征。五、X 线超声心动图、心电图检查

3、超声心动图检查为最重要的方法X 线特征是：“摇椅式”搏动1. 主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行变导致瓣叶钙化为慢六、并发症1.2.3.性心内膜炎较常见室性心律失常常见，心脏性猝死少见急性者可出现心衰，慢性晚期出现七、治疗歌诀：亚急染性心内膜炎的治疗青梅过敏万青梅耐药金葡表感西林响金葡表耐万古来1. 急性：手术治疗：瓣膜置换术为根本措施药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也可酌情选用强心利尿和正性肌力药。阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过速2. 慢性1） 首选瓣膜置换术2） 无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制小动脉），扩张

4、剂量（扩张第七节性心内膜炎一、性心内膜炎根据病程分为急性和亚急性，急原体主要为金葡菌，亚急原体主要为草绿色链球菌。（急金亚草）一一对应（题眼）发热+心脏杂音=二、自体瓣膜性心内膜炎（一）常见致病菌性心内膜炎链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的 65%和 25%，急性者，主要为金葡菌，亚急性者，草绿色多见。（二）临床表现：1、发热：亚急性：小于 39 度。急性：高热寒战。2、心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。3、周围体征(1)淤点（点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜

5、和睑结膜多见。(2)指和趾甲下线状。(3)Janeway 损害：手掌和足底处直径 14cm 无痛性红斑，主要见于急性患者。(4)Osler 结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性者。(5)Roth 斑：为视网膜的卵圆形斑，其中呈白色，多见于亚急染。4、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。5、的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。（三）并发症1、心脏：心衰为最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个 2(二尖瓣)50(50%).歌诀：三（2、动脉栓塞：体循环栓塞的部位是脑，其顺序为脑、心

6、肌、脾、肾脏和四肢。脑栓塞多见。右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病，肺栓塞多见。3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉(主要的)、脑、内脏和四肢。（四）（歌诀：亚细亚）1、血培养：首选检查。确诊方法。“金标准”。阳性率 95%。确诊有新出现的心脏病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。培养多次阳性外还可1) 对于治疗的亚急性患者，应在第一日间隔 1 小时采血 1 次，共 3 次。次日未见细菌生长，重复采血 3 次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药 27 天后采血。急性患者应在入院后 3 小时内，每隔 1 小时采血 1 次，共 3 次后开始治疗，每次取静脉血 10-20 毫升

7、做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。2、超声心动图（UCG）：“银标准”1、经心超可出 50%的赘生物，可出 50%的赘生物，经食管超声检查敏感性高达95%以上。可以检测出小于 5mm 的。赘生物10mm 者，发生动脉栓塞的性大。2、Duke (1)主要病菌；标准：2 主项、1 主项和 3 次项、5 次项 均可确诊性心内膜炎标准：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的性心内膜炎致心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全(2)次要标准：基础心脏病或静脉发热；药物史；现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内、结膜淤点与 Janeway 损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑及类风湿因子阳性

8、；血培养阳性，但不符合主要标准；心超发现符合（六）治疗性心内膜炎，但不符合主要标准。1、抗生素治疗（首选治疗，最重要的治疗）用药原则：早应用，在连续送 3-5 次血培养后即可开始治疗。充分用药，大剂量长疗程。静脉用药为主。病原微生物不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。以分理处病原微生物选择敏感坑生素。经验型治疗：急性者采用萘夫西林 2g，加氨苄西林 2g，或静滴；亚急性者以 PG 为主（320400 万 U 静滴，4-6 小时 1 次）或静滴已知致病菌治疗杆菌均有效的广谱抗生大霉素大霉素160240mg160240mg对 PG 敏感的细菌：首选

9、 PG，PG 过敏可选头孢2g/d 静滴，或万古霉素 30mg/kg.d，分 2 静滴，（24h 最大量不超过 2g）；所有病例均至少用药 4 周。对 PG 耐药的链球菌：PG大，万古霉素；肠球菌心内膜炎：PG大；金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林加苯唑西林；金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗 46 周，30mg/kg.d，分 2 静滴我国多用替代庆大。及赘生物，不能排除性心内膜炎。未探亚急染性内膜炎主要发生于心脏瓣膜病患者，表现为发热、心脏杂音、脾大、贫血。第八节 心肌疾病一、心肌疾病（切记：心肌炎不是心肌病）1、分类：扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病；致

10、心律失常型右室心肌病（吃饭限制了，身体不扩张了，也不肥了，导致的右室心律失常也好了）年轻人出现了心衰，慢性，考虑扩张型心肌病。2、扩张型和肥厚型心肌病鉴别补充：影响肥厚型心肌病心脏杂音的：(1)杂音增强 屏气、Valsava 试验、含化硝酸甘油（扩张外周）、心肌收缩力增强（心动过速、运动）；(2)杂音减弱：别（b 受体阻滞剂）动蹲（人取蹲位）下（杂音减弱）扩张型心肌病（又叫收缩期泵功能衰竭）肥厚型心肌病特征心腔扩大，以左侧为主；心肌收缩功能减退；伴或不伴充血性心衰左室或右室肥厚；伴不对称性室间隔肥厚；左室流出道可有或无梗阻病理心腔扩大非对性室间隔肥厚病因性心肌炎为主要病因：特发性、遗传性、围生

11、期、抗癌药物等。常有明显史。常显性遗传性疾病，儿茶酚胺代谢异常、高血压等症状充血性心衰症状和体征。部分患者可发生栓塞和猝死。心悸、胸痛、劳力性呼困、运动时眩晕，甚至甚至丧失体征心脏扩大。可闻及奔马律，常合并各种心律失常。心脏轻度增大，能闻及 S4,；特点：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第 3-4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。ECG房颤、传导阻滞等，ST-T 段改变。病理性 Q波少见。左室肥大、ST-T 改变；病理性 Q 见，在 I、aVL 或、 aVF、V5、V4 上出现，有时在V1 可见 R波增高，R/S 增大。特点：病 Q 测下 45；倒 T R 波；超声心动图确诊此病。可见到室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比1.