2022医学课件发作性睡病详解

1、发作性睡病大头医生编辑整理第一页，共四十八页。英文名称narcolepsyparoxysmal sleeping sickness 第二页，共四十八页。别名发作性睡眠四联症；昏睡病；嗜眠发作第三页，共四十八页。类别神经内科/睡眠障碍第四页，共四十八页。ICD号G47.4 第五页，共四十八页。概述 1975年，在法国召开了第一次发作性睡病国际研讨会，会上对该病做了如下定义： 这是一种病因不清的综合征，其特点是伴有异常的睡眠倾向，包括白天过度嗜睡，夜间睡眠不安和病理性REM睡眠。 这种原因不明的睡眠障碍，主要表现为长期的警醒程度减退和发作性的不可抗拒的睡眠。大多数患者伴有一种或数种其他病症，包括猝

2、倒症、睡瘫症和入睡性幻觉，故又称为发作性睡眠四联症。 第六页，共四十八页。流行病学 发作性睡病(narcolepsy)于1877年由Westhal首先报告，并不罕见。国外报告在0.02%0.06%，香港报告在O.01%0.04%，国内尚无发病率方面的报告。男性较女性稍多见，发病年龄一般在650岁，80%以上在1040岁之间发病。30%有家族史。 第七页，共四十八页。病因 病因不甚明了，目前研究认为系常染色体显性遗传性疾病，尽管在某些种族如日本人中发生率较高，但各种族和世界各地均有病例报告。在各种群中其遗传特征均与人HLA最小组织相关基因(DR和DQ位点)密切相关。发病机制为REM睡眠的调节障碍

3、，对紧随在NREM睡眠周期后的REM睡眠的控制丧失。不管在睡眠开始还是在清醒期，进入REM睡眠的倾向均增加。 第八页，共四十八页。发病机制 Sandyk(1995)认为： 松果体及其分泌褪黑素的功能失常可能与本病的发生有关。也有人认为可能与脑外伤，病毒感染，免疫功能紊乱，脑肿瘤，多发性硬化等疾病有关。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。 Yoss于1960年报告，在1个家族的3代中有12例(7男5女)发病者。动物实验显示，当狗的双亲均为发作性睡病时，所有一窝小狗都受影响，而这些狗和无血缘关系或血缘关系较远的狗交配繁殖的小狗不受

4、影响。第九页，共四十八页。发病机制传递的模式可能是常染色体隐性遗传。但同时发现，并不是所有种类的狗都显示出发作性睡病的遗传学传递，可能存在不同的病因。 Honda等报告，日本的发作性睡病患者100%表现出人类白细胞抗原HLA-DR2阳性。欧洲和美洲的学者也证实，大多数白种人发作性睡病患者为HLA-DR2，DQWl，DW2阳性。但Guilleminault等认为： 发作性睡病的传递是多因素的，而且环境因素也起着重要的作用。第十页，共四十八页。临床表现 起病年龄一般在儿童期至成年人早期，但在青少年期以前一般不被觉查。以1020岁为最多，男女发病率相同，少数患者有脑炎或颅脑损伤史，但与本病关系未得到

5、证实。 第一次出现病症多在青春期。白天发作性嗜睡，猝倒和睡眠瘫痪，以及入睡前幻觉是该病的四个主要病症。 1.发作性嗜睡 患者醒时一般处于经常而波动的警醒水平低落状态之下，午后更为明显。嗜睡程度增加时，即发生短促睡眠。大多数患者在发作前先感到睡意加重，仅少数患者自相对的清醒状态突然陷入睡眠。第十一页，共四十八页。临床表现单调的环境，如在阅读和听课时，容易诱发，典型病例可发生于各种活动中，例如进食、发言、操作机器、驾驶车辆等。每次发作持续数秒钟至数小时，多数持续数十分钟。睡眠程度大多不深，容易唤醒。醒后一般感到暂时清醒。一天可发作数次。 2.猝倒症 猝倒(cataplexy)是一种短暂的、完全可逆

6、的运动抑制的发作，表现为突然发作的随意肌肌力丧失或降低。可出现于50%70%的患者。常由于大笑、发怒、情绪冲动、紧张、疲劳或饱食而诱发。第十二页，共四十八页。临床表现 典型发作为颌部松弛，头向前垂落，双臂倒向一侧和双膝张开。肌力完全丧失可导致创伤甚至骨折。但发作程度并非都是如此严重，也可仅仅表现为一种短暂的、局部或者全身的一种无力感。患者可主诉视物模糊(睑肌受累)、语言中断(杓肌受累)、呼吸不规那么(腹肌或膈肌受累)、膝部轻微弯曲或持物突然坠落(上下肢肌肉受累)。可伴有不自主运动，如头及眼睑震颤、面部痉挛，也可伴随出现心悸、苍白等自主神经病症。这些不典型的发作常常被医生无视，应特别注意。第十三

7、页，共四十八页。临床表现 病症常在情感恢复正常或身体被触及后消失。猝倒发作时伴有腱反射的抑制，但始终保持神志清醒。发作频率可隔数天或数月发作1次，也有每天发作45次者。一次发作可持续数秒至30min(Zancone，1973)。 猝倒与其他病症的关系，50%同时期出现，25%在嗜睡发作出现后15年，15%发生于嗜睡发作出现10年之后，猝倒先于发作性睡眠之前出现的情况极为罕见。 3.睡瘫症 约见于20%30%的发作性睡病患者，亦可能单独出现。第十四页，共四十八页。临床表现在睡醒后或入睡时(无论为午睡或夜间睡眠)偶然发生四肢缓和性瘫痪。患者意识清楚，但不能出声或动作，往往伴有焦虑和幻觉。多在数秒钟

8、至数分钟缓解，偶然长达数小时。他人碰及患者身体或对其讲话时常可中止发作，但缓解后如不行动可能复发。 4.入睡时幻觉 可出现于30%左右的患者。常与睡瘫症同时出现。主要在倦睡期发生幻觉，以视、听幻觉为主，亦可能为触、痛觉等体觉性幻觉。内容大多鲜明，多为患者日常经历。 第十五页，共四十八页。并发症 除了睡眠发作，有的患者诉说乏力困倦，整天处于低警觉状态，记忆力差，工作效率低下，影响身体健康及工作效率，使生活质量下降。长期缺睡可以引致烦躁、抑郁、自主神经功能紊乱、消化功能障碍等以及免疫功能降低。第十六页，共四十八页。实验室检查 1.屡次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency t

9、est，MSLT) 是一种评定嗜睡程度的试验。受试者在一个舒适、安静、光线暗淡的房间里，每隔2小时让其小睡20min共56次，通常在10点、12点、14点、16点及18点进行，同时用PSG进行监测。记录从关灯到睡眠开始的时间(根据脑电图)，REM期的有无以及出现的时间。一般认为正常人的睡眠潜伏期应在10min以上，如平均在8min以内属于病理性的；小睡中出现REM期且在睡眠起始15min之内(正常人在睡眠起始后90min左右出现)，被认为是一次起始于REM期的睡眠。第十七页，共四十八页。实验室检查如果在MSLT中有2次以上起始于REM期的睡眠，而且整夜多导睡眠图又排除了可引起嗜睡的其他疾病，那

10、么可以确诊为发作性睡病。 2.多导睡眠图(PSG)检查 可以将SAS与发作性睡病区别开来，SAS有典型的呼吸事件发生，少数发作性睡病患者也有睡眠呼吸暂停(Zancone，1973)，与OSAS的鉴别应注意有无病理性REM睡眠。 3.带有胫前肌电图的PSG检查 可以诊断PLMS。其特征是胫骨前肌电有周期性爆发活动，持续0.55s，伴有1560s的间歇。第十八页，共四十八页。其他辅助检查 在询问病史和重点神经系统查体根底上，其他必要的有选择性的辅助检查工程包括： 1.CT及MRI等检查。 2.血常规、血电解质、血糖、尿素氮。 3.心电图、腹部B超、胸透、甲状腺功能检查。 第十九页，共四十八页。诊断

11、 一般认为，如果有典型的嗜睡发作病史和猝倒病症就可以诊断，也有人认为仅凭典型嗜睡发病史即可诊断。随着睡眠医学的不断开展，人们认识到： 多种疾病可以引起白天嗜睡发作，如睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、周期性腿动综合征(periodi 1imb movement syndrome，PLMS)等，应予以区别。 第二十页，共四十八页。鉴别诊断 不典型的嗜睡及猝倒与癫痫小发作很难区分，同一患者也可见有癫痫与发作性睡病，脑电图检查可能对诊断有帮助。 甲状腺功能低下和低血糖也可出现疲劳好睡。根底代谢率、甲状腺功能及血糖检查有助于鉴别。 第二十一页，共四十八页。治疗 因为病因不清，所以治疗以对症为主。应向患者充

12、分做好解释工作，让患者了解疾病的性质，认识此病只是一个良性过程，不会开展得更为严重。药物治疗主要有两大类： 1.治疗白天嗜睡的苯丙胺类兴奋剂 通过突触前机制增加单胺能的传递而抑制REM睡眠。 常用的药物有： 利他灵，1020mg，24次/d口服，国外最大剂量为80120mg/d，对日间过度睡眠效果最好，尤其用于病初之治疗；苯丙胺(安非他明)，可加服匹莫林(异匹莫林)37.5mg，23次/d口服，以延长清醒期，增强安非他明的疗效；右苯丙胺(右旋苯丙胺)，5060mg/d；去氧麻黄麻黄麻黄碱(甲基苯丙胺)，2025mg/d；哌甲酯(哌醋甲酯)，1020mg，23次/d；匹莫林，1030mg，2次/

13、d。第二十二页，共四十八页。治疗 治疗本病的“金标准药物为右旋安非他明。去氧麻黄麻黄麻黄碱( 甲基安非他明)作用最强，对用其他药物治疗无效的患者有一定疗效。兴奋剂治疗无效时，应采取两种方法： 测定苯丙胺( 安非他明) 血浆浓度。睡眠潜伏期测定以明确是否确实无效。 2.治疗猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉的三环类抗抑郁药和SSRIs药物 可能通过阻滞去甲肾上腺上腺上腺素重吸收到达治疗作用。如普罗替林，2.520mg/d；氯丙咪嗪，25200mg/d。第二十三页，共四十八页。治疗 其他的治疗措施给予睡眠卫生指导，调节生活节奏，按时午睡，药物假期，一定的心理刺激等。 第二十四页，共四十八页。预后 此病只是

14、一个良性过程，不会开展得更为严重。不要产生过度的思想负担和恐惧心理。但发作性睡病可以影响患者的智力，有人认为发病年龄愈小，对智力的影响愈大。因此。一旦确诊应尽早治疗。 第二十五页，共四十八页。预防 应防止从事高危险性的工作，如高空作业和驾驶等。不要单独去危险场所和从事有危险的娱乐活动，如游泳、攀崖等。 生活要有规律，防止情绪冲动，防止过度劳累，防止过度暴食暴饮，戒除烟酒，保持规律、足够的睡眠。并向家属、单位的同事和领导、学校的老师和同学讲清情况，取得大家的理解和谅解，以免产生误解和误会。 第二十六页，共四十八页。名词解释一种原因未明的睡眠障碍。主要表现为白天有发作性不可抗拒的睡眠。本病少见，男

15、多于女。1030岁好发，个别有家族史。每日有短暂发作性睡眠数次或更多，甚至呈持续睡眠。睡眠多在饭后或单调的情况下诱发，亦可在进食、发言、站立或行走活动中发生。睡眠不深，在轻微的刺激下即可唤醒。其睡眠时间一般在10余分钟以内，但在躺下时可持续1h以上。半数以上合并有猝倒症，约1/3合并睡瘫症与入睡性幻觉，如四种病症都存在那么称发作性睡病四联症。第二十七页，共四十八页。中文别名Gelineau综合征；发作性睡眠四联症第二十八页，共四十八页。英文别名Glineau Syndrome第二十九页，共四十八页。ICD英文主题词Narcolepsy and cataplexy第三十页，共四十八页。MeSH编

16、码D009290第三十一页，共四十八页。MeSH英文主题词narcolepsy第三十二页，共四十八页。历史1880年Glineau首先用“发作性睡病(narcolepsy)一词来完整描述了一个白天过度睡眠(excessivedaytimesleepiness，EDS)、发作性睡眠和情绪诱发的发作性肌肉无力的患者。 1902年Loewenfeld也注意到了发作性睡眠和情绪冲动时候躯体肌肉的麻痹无力，1916年Henneberg将此命名为“爆发性抑制， 1926年Adie将此称为“猝倒。 1928年KinnierWilson首次使用了“睡眠瘫痪这一词汇来描述入睡或者将醒时候的发作性随意运动不能。第

17、三十三页，共四十八页。历史 1927年Lhermitte和Toumay首次注意到了发作性睡病患者入睡前的生动而令人恐惧的幻觉。 最后这四组病症组成了临床四联征发作性睡眠、猝倒、睡眠瘫痪和入睡前幻觉。 第三十四页，共四十八页。定义一种病因不清的综合征，其特点是伴有异常的睡眠倾向，包括白天过度嗜睡，夜间睡眠不安和病理性快速眼球运动REM睡眠。这种原因不明的睡眠障碍，主要表现为长期的警醒程度减退和发作性的不可抗拒的睡眠。大多数患者伴有一种或数种其他病症，包括猝倒症、睡瘫症和入睡性幻觉，故又称为发作性睡眠四联症。 第三十五页，共四十八页。病理生理发作性睡病的病理生理学根底是REM睡眠异常，即在觉醒时插

18、入了REM睡眠。研究说明，脑干的某些区域与REM睡眠的调节有关，蓝斑的去甲肾上腺素能神经元和中缝背核的5-羟色胺能神经元在REM睡眠和NREM睡眠转换中起重要作用，分别被称为REM“开和“关神经元。发作性睡病与“开和“关神经元之间的功能失衡有关。此外，“REM-开神经元不仅对REM睡眠有启动作用，而且有侧枝投射经延髓到脊髓来抑制运动神经元，造成肌肉瘫痪，形成猝倒发作。第三十六页，共四十八页。病理生理 食欲素(orexinsorhypocretins)的亚型orexin-A和orexin-B是1998年发现的两种肽类物质，具有催醒作用。近年研究结果说明，发作性睡病患者食欲素匮乏。而动物实验结果说

19、明，注射食欲素可明显减轻犬发作性睡病的病症。但是导致食欲素缺失的原因迄今尚不十分清楚。 第三十七页，共四十八页。问诊与查体白天过度嗜睡EDS：白天过度嗜睡是发作性睡病主要病症。白天突然发生不可控制的睡眠发作，可发生在静息时，也可在一些运动状况下发生。睡眠持续时间从几分钟到数小时不等。与正常人疲劳时睡眠不同，它不能被充分的睡眠所完全缓解。随着时间推移或年龄的增长，病症可以减轻但不会消失。 猝倒发作：猝倒是此病的特征性病症，具有诊断价值。出现于病理性睡眠之后的数月到数年，表现为在觉醒时突然躯体随意肌失去肌张力而摔倒，持续几秒钟，偶可达几分钟，无意识丧失。第三十八页，共四十八页。问诊与查体大笑是最常

20、见诱因，生气、愤怒、恐惧及体育活动也可诱发。 典型患者在发作开始时神志清楚，但是可能经历视力模糊或眼睑下垂，常为双侧性，持续数秒，然后膝盖弯曲、头部下垂、颚下垂或上臂无力，经常还伴随言语模糊和缄默。发作时神经系统检查提示膝反射消失，可有巴彬斯基征阳性，局部患者瞳孔对光反射消失。偶尔患者可能经历罕见的“猝倒持续状态，表现为一天中持续的猝倒发作，数小时内患者被困在床上，这可在病程中自发出现，更多发生在抗猝倒药物撤药时。第三十九页，共四十八页。问诊与查体猝倒常随年龄增长而改善，在局部罕见病例甚至完全消失，但是在大多数患者可能在学会控制自己情绪以后发作减少。 睡眠瘫痪：睡眠瘫痪发生于刚刚入睡或刚觉醒数

21、秒钟到数分钟内，占所有患者的20%50%，表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚。与单纯的疲乏和运动抑制不同，此时患者连如动动手指这种细小的动作也不能执行。患者常有濒死感，这种发作可以被轻微刺激所终止 睡眠幻觉：睡眠幻觉出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中，也可发生于睡眠开始。第四十页，共四十八页。问诊与查体幻觉内容包括视、听、触觉的成分，常常有类似于梦境般的稀奇古怪的内容。这些幻觉通常很容易与精神分裂症或精神疾患的幻觉区分。 失眠：失眠是大多数经常伴随的重要病症之一，最佳答案描述为很难保持正常的夜间优质睡眠。经典的发作性睡病患者十分容易入睡，但是仅在很短时间的小憩之后醒来，然后在接下来的1

22、小时或数小时内很难入睡。在一个24小时睡眠周期内发作性睡病患者的睡眠时间不一定比正常人多，而且夜间睡眠经常是十分容易受打搅。第四十一页，共四十八页。问诊与查体这些病症也可以是致残性的。 自动行为：患者由于白天过度睡眠会引起一些自动行为，即患者在看似清醒的状态下出现漫无目的的单调、重复的动作，常持续几秒至长达几小时。患者可以表现为睡眠发作中可继续原先的动作，但是不能执行新的任务或者答复复杂的问题。突然的无意义的一句话能终止发作，但患者对这段几乎没有记忆。 第四十二页，共四十八页。疾病演变白天过度睡眠往往是首发病症，紧接着出现猝倒、睡眠瘫痪和睡前幻觉。约2/3的患者猝倒出现在白天嗜睡病症出现后5年，少局部患者那么出现在多年以后。睡眠瘫痪和睡前幻觉平均出现在白天