护理不良事件报告制度课件

1、护理不良事件报告制度洪 文 君1护理不良事件报告制度护理不良事件分级护理不良事件分类护理不良事件登记报告与处理护士条例之法律责任讲课内容2护理不良事件报告制度1、有健全的护理安全监控网络，并有效运行。发现或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或者跟踪调查，并及时汇报。2、有切实可行的预防措施和应对策略，发现或发生过失行为应立即采取有效措施，使患者和护理人员的损害、损失降至最低。3护理不良事件分级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级一级事故：造成患者死亡、重度残疾的；（一级甲等医疗事故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理

2、。）二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障碍的；四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。5护理不良事件分类严重护理差错一般护理差错意外事件6严重护理差错：1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的；2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤瞽者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的；3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的；4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及

3、时发现处置的；5、因医疗护理原因，造成期压疮、浅度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的；6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；7严重护理差错：7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物（如：麻醉药、生物制剂胰岛素等、氯化钾、洋地黄类等）；8、使用过敏性药物，未按照药典规定作过敏试验即给药、或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）；9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的（成人小于2%、儿童小于5

4、%）；10、查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者；11、误将该灭菌面未灭菌的器械、敷料发出的；12、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。8一般护理差错：7、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；8、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的；9、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的；10、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时

5、，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%以下的；11、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。10意外事件：差错事故防范中未列入差错范畴的事件。11护理不良事件登记报告与处理（一）报告程序1、发生护理差错，当事人必须在24小时内报告护士长，护士长了解情况后及时报告护理部。3天内病区组织召开护理差错分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训，制订整改措施。一周内护士长赶写护理差错、事故报告表，与病区护理差错分析会原始记录复印件一并交护理部备案。逾期未按上述程序处置，作隐匿不报处理，凡经举报查实，将追究科室领导及

6、当事人的责任。12护理不良事件登记报告与处理（二）处理程序1、病区建立护理差错登记本，对护理工作中发生的护理差错或堵塞的护理差错作如实登记，护士长每月分析、讲评和护理安全教育。对护理差错堵塞和发生者酌情奖惩，并记入个人护理工作与业务考核档案。每月以书面形式将护理差错的发生和堵塞情况上报护理部。14护理不良事件登记报告与处理2、护理部建立全院护理差错、事故登记档案，并设专人管理。根据护理差错发生的情节、性质与后果的严重程度，全面分析，既要注意责任因素，以要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是地提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元纯净考评。15护理不良事件登记报告与处理（三）奖惩程序护理事

7、故扣50分，严重护理差错扣1020分；一般护理差错扣510分，护士长（或代理护士长）隐匿不报，根据差错、事故程度扣个人季度或半年奖金（合同制护士长同时扣除岗位职务补贴）。16非处罚性护理不良事件登记报告与处理1、护理部鼓励病区积极报告威胁病人安全的不良事件。2、发生护理不良事件后，根据临床实际情况，分析存在的问题，第一时间采取有效补救措施。3、主动填写病区护理差错登记本和护理差错、事故报告表，其中护理差错、事故报告表在24小时内（双休日48小时）上交护理部备案。17非处罚性护理不良事件登记报告与处理4、针对发生的不良事件，护士长应当定期作分析、讲评和护理安全教育。5、非处罚性护理不良事件包括：（1）病人识别错误；（2）输血意外；（3）用药错误；（4）呼吸机使用相关不良事件；（5）病人院内自杀、走失；（6）静脉输液意外；（7）烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；（8）跌倒事件；（9）管路事件：管路滑脱、自拔事件；（10）院内感染相关事件：可疑感染事件；（11）病人约束事件：不适当约束导致的不良事件；（12）意外针刺伤；（13）其它意外事件：非上列之异常事件。6、对科室主动上报的不良护理事件，护理部将酌情给与处理。18护士条例第三十一条（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技