现存问题解放军总医院第一附属医院

1、围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题解放军总医院第一附属医院黎沾良外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理

2、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3） 什么情况下需要预防用抗生素？ 并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素 预防性应用抗生素的适应证

3、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防 怎样选择预防用抗生素？应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）病人对青霉素和头孢

4、菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）什么时候开始用药？预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结

5、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv, 单次1g iv, 2次1g iv, 单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05 半衰期#1.51.9hr 半衰期#3.54hrScher 观察801例清洁-污

6、染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）抗生素要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果18医学课件ppt美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis, 2004,38(12): 1706-1715 提出两项重要建议：抗生素必须在手术开始之前1小时内给予必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感

7、染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药4872 h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当（手术

8、结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性 ） 抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛26医学课件ppt引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征2007年，卫生部医院管

9、理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高抗菌药物选择不合理联合用药过多用药时机不恰当用药时间过长药物用法用量不规范问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中 I类切口手术为96.9% 类切口手术为98.9% 类切口手术为99.6%均明显偏高问题二：抗菌药物选择不合理抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等选择头孢1代的病例只有15.9%问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.72.4天只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为7.4天类切口手术为7.6天类切口手术为10.5天手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.