一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析

1、一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析第1页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六目录病例介绍01诊疗过程02分析与讨论03第2页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六1病例介绍第3页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六病例介绍基本信息： 患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm主诉： 发热1天现病史： 于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。第4页，共37页，2022

2、年，5月20日，23点15分，星期六病例介绍既往史： 高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片”5mg QD；20年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。家族史： 家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述食物药物过敏史： 海鲜第5页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六病例介绍入院查体： T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg

3、神志模糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。 第6页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六病例介绍入院诊断： 1 肺部感染 2 高血压2级 很高危 3 冠心病 4 陈旧性脑梗塞 5 阿尔兹海默症 6 前列腺增生第7页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六实验室检查 时间检查项目结果5.09 血常规WBC 5.46*109/L NE% 52.8% LY% 35.

4、5% RBC 3.37*1012/L 血红蛋白 110 g/L 5.09、17凝血常规抗凝血酶 73% 余正常5.09生化全项U-CRP 6.6mg/L 肌酸激酶 269U/L 白蛋白 31.9g/L Na 123mmol/L 5.11细菌内毒素0.025EU/mlG试验27.3 阴性5.9、12、15尿常规潜血5.11血沉16 mm/h 5.11电解质Na 126mmol/L Ca 2.10mmol/L5.11PCT0.1 ng/ml第8页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六实验室检查 时间检查项目结果5.15 一般细菌、真菌、结核菌涂片阴性5.14、5.15、5.18痰

5、培养铜绿假单胞菌品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨苄西林R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R环丙沙星R美罗培南R庆大霉素S头孢曲松R头孢他啶R头孢替坦R头孢呋辛钠R头孢呋辛酯R头孢吡肟I头孢唑啉R妥布霉素S亚胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I药敏 ：多重耐药铜绿假单胞菌第9页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六影像学检查时间检查项目结果5.09 胸片右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。5.09肺CT两肺轻度肺气肿，左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症。第10页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六主要治疗药物

6、给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.09-5.13注射用头孢孟多酯钠1.5g0.9%NS 100mliv tid5.14-注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g0.9%NS 100mliv tid第11页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六其他治疗药物给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.09-盐酸氨溴索注射液 45mg0.9%NS 50mliv bid注射用奥拉西坦 4g5%GS 250mliv qd脾多肽注射液 6ml5%GS 250mliv qd小牛血清去蛋白注射液 0.8g5%GS 250mliv qd阿司匹林肠溶片 100mgpo qd酒石酸美托洛尔

7、片 12.5mgpo bid单硝酸异山梨酯片 20mgpo bid非那雄胺片 5mgpo qd醋酸泼尼松片 5mgpo qd第12页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六其他治疗药物给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.12-注射用红花黄色素 0.15g0.9%NS 250mliv qd5.13-丁苯酞氯化钠注射液 25mgiv bid5.19-异甘草酸镁注射液 100mg10%GS 250mliv qd胰岛素注射液 6IU盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mgpo qd第13页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六2诊疗过程第14页，共37页，2022年

8、，5月20日，23点15分，星期六诊疗过程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。第15页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六诊疗过程5月12日（入院第5天）患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：T 37.3 P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质

9、未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定： 0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。第16页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六诊疗过程5月14日（入院第7天）患者神志较前无变化，昨日体温最高达37.9，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T 37.5 P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg 。痰培养+药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。第17页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六诊疗过程5月1

10、9日（入院第12天）患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。第18页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六体温表第19页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六3分析与讨论第20页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略01该患者使用的抗菌药物是否合理02药学监护要

11、点03第21页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论 长期使用抗生素人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌（PA）下列情况易发生感染：老年免疫缺陷幼龄肿瘤体质衰弱烧伤在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植第22页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药； XDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌

12、株。 第23页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六PA的耐药机制产生灭活酶 -内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达膜通透性下降 膜孔蛋白丢失或表达下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变 16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类） 细菌生物被膜形成其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因第24页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论 呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题 如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是感染菌

13、第25页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病长期住院，尤其是ICU长期使用抗生素应用糖皮质激素危险因素定植or感染 胃管 醋酸泼尼松片5mg 老年，脑梗史？第26页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六咳嗽、咳痰发热呼吸困难影像学检查炎性标志物临床表现吸入性感染定植or感染 37.9 痰粘，咳痰困难 ？饮水呛咳WBC 5.46 内毒素0.025U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片状高密度影CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症第27页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，

14、星期六分析与讨论治疗原则：选择有抗PA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。 第28页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六抗菌药物（时间依赖）类别品名敏感度%剂量与疗程单独使用青霉素类哌拉西林/他唑巴坦68.44.5g tid 10-14d可头孢菌素类头孢他啶74.02g tid 10-14d可头孢吡肟71.72g tid 10-14d可头孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid 10-14d可头孢哌酮4

15、9.62g tid 10-14d可碳青霉烯类亚胺培南66.61g tid 10-14d可美罗培南67.71g tid 10-14d可其他氨曲南49.92g tid 10-14d可，一般不单用磷霉素53.6300mgkg-1d-1 否第29页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六抗菌药物（浓度依赖）类别品名敏感度%剂量与疗程单独使用氨基糖苷类阿米卡星82.315mgkg-1d-1 1-2周联合庆大霉素71.37mgkg-1d-1 1-2周联合喹诺酮类左氧氟沙星72.50.5-0.75g qd 10-14d可环丙沙星75.20.4g qd 10-14d可多黏菌素多黏菌素B9920

16、0-400万U/d 1-2周可第30页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论抗菌药物的合理使用 对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PA -内酰胺类+氨基糖苷类抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）第31页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨苄西林R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R环丙沙星R

17、美罗培南R庆大霉素S头孢曲松R头孢他啶R头孢替坦R头孢呋辛钠R头孢呋辛酯R头孢吡肟I头孢唑啉R妥布霉素S亚胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I5-14 多重耐药铜绿假单胞菌第32页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六 肾毒性 耳毒性分析与讨论 氨基糖苷类不良反应第33页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六 合 理 5.14-今注射用头孢孟多酯钠1.5g注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g分析与讨论第34页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六分析与讨论 疗 程治疗的目标应是临床表现好转 而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征 对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常推荐2周疗程特殊情况下可适当延长疗程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程1014d第35页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六药学监护要点 监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生患者教育： 吸痰护理，口腔护理 胃肠营养管加强营养，高盐饮食第36页，共37页，2022年，5月20日，23点15分，星期六参考文献铜绿假单胞菌下呼吸道感