医院流程管理

1、流 程 目 录行政后勤工作流程医院会务管理流程心肺复苏 的 操作步骤1院周会会议流程2医院请示报告流程3医院总值班工作流程4医院领导、总值班晚查房流程5医院内部沟通管理流程6医院内部紧急、意外事件处理流程7医院公章使用工作流程8医院车辆管理流程910、医院文件管理流程 10 11、医院印章保管流程1112、医院文件复印管理流程 1213、医院广告、新闻宣传管理流程1314、医院期刊编辑工作流程 1415、医院档案管理工作流程1516、医院医疗设备档案管理流程1617、医院合同管理路程1718、医院绩效考核工作流程1819、医院招聘甄选工作流程1920、医院员工录用工作流程2021、医院员工试用

2、考核考核工作流程2122、医院劳动合同签订工作流程2223、医院员工离职管理工作流程2324、医院员工请假审批流程2425、医院患者满意度测评流程2526、医院后勤部门采购管理流程2627、医院医疗设备方案采购流程2728、医院药品价格管理流程2829、药品出库操作流程2930、医院办公用品领用工作流程3031、医院消防平安管理责任体系流程3132、医院食堂餐具消毒工作流程3233、医院洗衣房洗涤发放流程33第二章 财务管理流程1、借款审批流程342、费用报销审批流程353、门诊收费工作流程364、办理住院手续工作流程375、出院审核工作流程386、医院内部审计流程397、货币资金清查流程40

3、8、药品、库存材料清查流程419、货币资金管理流程4210、固定资产低值易耗品日常管理流程4311、医院预算编制流程44第三章 医疗护理管理流程1、首诊负责制度流程452、会诊制度工作流程463、全面质量管理工作流程474、医疗质量三级质量流程485、医院临床科室的质量管理流程496、医院护理质量检查工作流程507、医院患者医疗投诉处理流程518、医院传染病防治流程529、医院人员预防艾滋病等经血液传播性疫病的职业防护措施流程5310、医院一次性医疗用品管理流程5411、医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程5512、医院空气消毒流程5613、医院不合格医疗效劳控制流程5714、医院门诊挂号效劳工

4、作流程5815、门诊患者就诊流程5916、门诊导医工作流程6017、医院门诊医生工作流程6118、专家门诊管理制度流程6219、输液区工作流程6320、门诊采血室工作流程6421、门诊注射室工作流程6522、患者发生输液、输血反响时应急预案流程6623、三查十对工作制度流程6724、治疗区治疗工作流程6825、CRS超导治疗系统操作流程 6926、经尿道腔道介入治疗操作流程7027、半导体激光治疗仪操作流程7228、包皮术后换药工作流程7329、JL-100D型激光治疗仪操作流程7430、尿道微波操作流程7531、直肠微波操作流程7732、尿道灌注操作流程7933、中药保存灌肠治疗操作流程80

5、34、前列腺定位灌注操作流程8135、直肠腔道介入治疗操作流程8236、医院门诊药房工作流程8437、医院急救物品和药品管理制度流程8538、医院毒、麻、精神药品管理制度流程 8639、医院贵重、成瘾药品平安管理流程 8740、医院门诊患者取药效劳流程8841、医院门诊心电图室检查效劳流程8942、B型超声诊断流程9043、彩色超声检查工作流程9144、医院放射科门诊造影检查效劳流程9245、X线透视检查工作流程9346、X线造影检查工作流程9447、CT/MRI检查工作流程9548、医院检验科门诊效劳流程9649、生化室工作流程9750、血常规操作工作流程9851、体液常规操作流程9952、

6、细菌室工作流程 10053、消毒供给中心室物品灭菌工作流程 10154、抢救工作制度流程 10255、紧急病人抢救流程 10356、突发意外伤害事件抢救应急预案启动流程 10457、休克抢救流程 10558、急性左心衰、肺水肿抢救流程 10659、急性肺损伤成认呼吸窘迫综合症抢救流程 10760、急性中毒抢救流程 10861、急性呼吸衰竭抢救流程 10962、急性心肌梗抢救流程 11063、急性脑血管病抢救流程 11164、心肺脑复苏抢救流程 11265、心绞痛抢救流程 11366、严重心律失常抢救流程 11467、糖尿病酮症酸中毒抢救流程 11568、低血糖症抢救流程 11669、高血压危象

7、抢救流程 11770、脑疝抢救流程 11871、弥漫性血管内凝血抢救流程 11972、产后出血抢救流程 12073、羊水栓塞抢救流程 12174、气管内插管流程 12275、气管切开术流程 12376、心包穿刺术操作常规流程 12477、胃肠减压术流程 12578、腹部手术护理常规流程 12679、妇产科手术护理常规流程 12780、泌尿外科手术护理常规流程 12981、微创手术的护理常规流程 13182、腹腔镜手术护理常规流程 13383、宫腔镜手术护理常规流程 13584、术后处理工作流程 13685、换药与拆线操作常规流程 13786、住院病人就诊流程 13887、临床科室新入院病人医生

8、工作流程 13988、临床科室接诊病人工作流程 14089、三级查房工作制度流程 14190、护理业务查房工作流程 14291、分级护理病情依据及护理要求流程 14392、住院医师交接班、值班制度流程14493、麻醉病历的书写流程 14594、病区火灾应急处理预案流程 146行政后勤工作流程医院会务管理流程拟定接待方案，安排会议议程大型会议及重要外事接待活动由院长办公室负责或配合主管部门桌椅摆放交院办归档印发到院领导及相关部门总经理审阅整理图片资料整理会议纪要照相、摄像会议期间做好会议纪录企划部负责媒体宣传与沟通分解会务接待工作，落实到各职能部门灯光调试院长办公室提前准备好会议室会议承办部门拟

9、定会议议程承办会议部门到院办进行登记记院长办公室制定会议时间总经理审定印发至全院各科室音响设置幻灯调试负责主持通知有关领导和人员参加会议承办部门提前15分钟到场，落实会场人数及会场布置院周会会议流程各职能部门传达会议内容总经理审阅后印发院领导及相关部门院办定期抽查各科室的传达周会精神情况作为科室综合考核的依据总经理或院长主持会议院办确定会议参加人员，通知会议时间开会前一天在各职能部门填写?周工作总结与下周方案?交院办公室整理总经理审阅，确定会议议题签 到做好会议纪要整理会议纪要医院请示报告流程情节严重报总经理报主管院长通知保安部总经理审批总经理审批视情节报告院长汇报主管院长视情节报告总经理组织

10、相关部门接待报主管院长立即通知院办通知各科负责人中层以上人员报告院长主管院长报主管部门向院总值班报告重大问题请示带班院领导主管领导主管院长重要医疗文书、机密文件及基建设备、物流等档案资料外借丧失工作人员出差、参加院外进修学习接受院外任务职工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突外来人员参观或卫生行政部门检查非工作时间内的紧急行政医疗等事务制定、修改医院的规章制度技术操作常规或科室新制定制度重大事件必须及时请示报告重要脏器切除，新开展手术工程的实施以及新技术、新疗法首次应用于临床发生医疗、护理事故或严重过失损坏或丧失贵重器材、药品，发现成批药品变质紧急、重大经济开支报批报告医务部业务院长批准报告医务部

11、业务院长批准总经理审批医院总值班工作流程院长办公室随时审阅总值班记录，了解全院非办公时间的各种情况，给予必要的处理，并向院领导汇报每周一、三、五、参加晨交接会向院长办公室汇报值班情况做好总值班记录、认真交接班，值班时不得擅自离开岗位巡视重点科室，认真填写门诊、住院病人情况登记表向下一班交班重要问题的处理结果以及本班未完成的事项，并及时向院长办公室及有关主管部门通报自己不能做主处理的问题，及时请示当日带班院领导，带班院领导视情况向院长请示汇报假设因总值班不到现场或延迟到现场而造成的一切后果，由总值班本人负责，并且按照医院有关规定对其进行相应的行政和经济处分值班人员认真履行总值班职责，协调好各方面

12、工作，临床科室请求亲临现场处理事务时，必须立即赶到现场进行协调和处理，不得以任何理由推诿医院办公室安排总值班人员名单当日值放人员查看前一日值班人员值班日志，并交接清固定物品医院领导、总值班晚查房流程院领导对查房中的各类问题，分别落实到相关部门进行办理汇报全院病人统计情况汇报查房中的各类问题参加交班会重要情况需请示总经理了解危重病人救治情况查看急诊病人收治情况巡视院落和各病区平安情况检查后勤重点部位运转情况了解住院病人和手术情况查看值班人员在岗在位情况当日带班院领导和总值班人员一起查检查临床、医技、门诊及后勤等科室对查房情况进行详细记录解决急需解决的问题一般问题进行汇总总值班次日早，经询问各病区

13、后，统计全院前一天的总住院人数、急诊手术人数、新入院人数及危重病人数等情况医院内部沟通管理流程形成决议制定规章制度调整执行方案反响信息布置工作全院职工遵守、执行难内部沟通方式会议交流职工手册内部刊物拟定管理文件下发各科室组织科室职工学习全院职工大会、院长办公室、职代会、晨交班会、院周会、科务会、各专业委员会将执行中遇到的问题和执行情况向院领导请示、报告口 头书 面电 话院领导做出答复、指示决定事项保护现场，防止事态扩大疏散围观群众报告当日总值班积极配合医院领导处理事件组织学习、宣传活动、强调平安的重要性和平安知识积极配合相关部门工作按责任与分工处理问题接到通知立即赶赴现场工作人员各级负责人紧急

14、治安事件启动应急预案重大意外、灾害事件预 防启动应急预案工作人员各级负责人建立健全平安保卫机构、制度接到通知立即赶赴现场听取事件起因，按照责任与分工处理问题等级责任制，明确责任人设置平安巡视员安装必备的平安防范、保护设施，并定期检查是否齐备、正常运行内部紧急、意外事件第一时间启动平安救护设施并报警报告当日总值班立即疏散病人、群众、重要设备至平安地带安抚病人情绪医院公章使用工作流程医院公章由院长办公室专人管理只限于取汇款、包裹、邮件等进修、实习人员出具证明和加盖公章中层以上干部须院长签字以医院名义上报、下发、外送的文件、资料、报表各类合同、协议、委托书以及职工出国、出境探亲或旅游证明职工外出学习

15、、开会、参观院长或主管院长签发原件院长签字持会议通知单科室主任签字主管部门签字主管院长签字因公外出考察、联系业务主管院长审批院长同意开具介绍信职工发表专业论文和稿件科教部登记、审批、签字职工私人取款、取物、挂失、办证院长办公室主任批准严格登记职工开具各类证明按照证明所涉及的内容由主管职能部门负责人签字确认盖章登记登记表归档值班车钥匙由值班司机保管车钥匙统一交院长办公室保管 通知院办公室就近修理事后补办手续休息日和节假日不出车时，将车辆停放在医院指定地点路途中遇特殊情况重大检修工程须经总经理或主管院长审批院长办公室主任核准需要维修时，由各车辆负责人写书面申请定期进行检修、保养定期对车辆进行清洗、

16、擦拭及时通知院长办公室并说明原因遇特殊情况不能按时返回告知院长办公室报公里数出车回院医院车辆管理流程用车部门填写车辆使用申请单科室主任同意主管院长同意超出市区范围由总经理批准院长办公室填写派车通知单通知司机出车医院文件管理流程年终归档院长办公室留存发放至相关科室执行报送上级有关部门加盖公章传阅、处理完毕的文件由院长办公室收回保管填写文件传阅单院长办公室主任签署拟办意见总经理批示院长办公室主任核稿文秘制作红头文件上行文院长办公室催促检查下行文院长办公室登记、编写文号总经理签发有关部门按照文件精神执行办理院长办公室根据领导批示向部门下发督办单医院文件收文发文院长办公室负责接收上级部门及有关单位来文

17、有关职能科室拟订文件内容对文件进行编号、登记科室主任审阅签字同意医院印章保管流程保管人员要注意保养印章，定期进行擦拭和清洗，以保证用印的清晰度查明情况，及时办理必要时应报告公关协助查找因个人工作疏忽发生印章被盗用火丧失现象，保管人员应负有法律责任用完印章后要随手锁好，不得将印章随意放置在办公桌上火将保管柜敞开明确责任，保证印章的正常使用和绝对平安，防止印章被滥用或盗用报告院领导保定现场一旦发生印章有异常情况或丧失建立印章保管登记表按照保密要求，不得委托他人代取代用医院印章一般应放置在办公室或机要室设专人保管存柜加锁医院文件复印管理流程定期对机器进行专业维护与保养耗材使用登记每月一份各科室印量统

18、计表，上报科室主任具有保密性质的文件需要经主管领导批准有关合同、证件等重要资料如有废版需及时销毁，不得带出办公室文件数量在10张范围内可以直接复印文件数量大于10张，需经办公室主任批准油印文件时，大于5个版需经办公室主任批准职能科室人员员工个人资料临床医护人员核对、对废版进行销毁处理分别登记文件名、文件号、张数复印、油印 文件、资料一般文件重要文件按规定数量复印保密文件须专管人员在场按本钱核算计入科室医院广告、新闻宣传管理流程根据医院相关财务制度办理费用支付企划部监播请总经理或经营副总审定制作小样为代理商提供相关资料与代理商签订宣传代理合同预算费用，制定申请报告，请总经理审批同意联系相关代理商

19、，商定具体细那么请总经理或经营副总审核完成品送院办存档媒体宣传审核、修改、制作小样配合代理商制定广告新闻企划部根据医院的开展需要拟定宣传方案上报经营副总或总经理批示选择宣传方式电视媒体宣传平面媒体宣传播送电台媒体宣传核定具体方案，准备相关材料医院期刊编辑工作流程发 行制定发稿方案企划部主任修订成 刊送印刷企划部主任审阅校队样稿平面设计人员排版企划部主任筹划本期院刊的主题思路到相关科室采编所需文字与图片相关专业专家评审方案修改企划部主任选稿总经理或经营副总终审定稿确定的稿件，非总经理或经营副总同意不得随意增删医院档案管理工作流程借阅登记按期归还销毁须按照规定程序执行保持标准的存档环境做好平安保密

20、工作确定保存年限重大活动的图片和影像资料各部门资料年终一次性转交档案室分期分类归档利用保管实物档案分类原始资料 政府行文各种会议记录各类合同协议各类荣誉证书奖牌各阶段不能工作总结和方案行政管理各项各项规章制度和岗位职责各类财务报表、 票据、凭证、账本最新制定的政策收集各职能部门平时注意积累各方面资料根据工作需要，档案室阶段性回收相关资料文书档案科技档案会计档案声像档案整理编写卷内文件目录编写页码、档案号装订成册标准书写封面编制案卷目录及各种检索工具医院医疗设备档案管理流程建立相关档案设备评估制度资料、工具书充实维护制度医疗设备档案设备使用资料、说明书设备维修资料工具书医疗设备分类资料借阅制度设

21、备借出档案制度借阅人须填写借阅登记填写设备履历输入设备台账填写设备登记使用科室填写建立健全医疗设备档案管理制度分类登记、录入计算机、全院联网设备折旧、更新、评估制度分类存档、联网、信息共存医院合同管理流程交院办公室存档一份相关科室各执一份签订对方各执一份确定正式合同，准确正式合同文本医院法律参谋审核条例内容双方签订合同书相关科室根据医院具体事务情况起草合同根本条款医院领导审核同意主办科室与合同方商谈合同条款双方达成共识提出新的解决方案，报院领导批准双方达成共识医院绩效考核工作流程促进组织目标的实现完成工作的质量、数量、经济效用、作用和影响都在工作业绩内容之列指员工的工作业绩，员工的业绩包括工作

22、效率和效果员工的工作态度涉及员工的日常工作中点滴行为的表现，如工作主动性、创造性、纪律性和出勤率等员工的能力素质，指在工作中运用知识解决实际问题的能力员工的思想道德品质，个人心理素质和精神追求，例如工作中表现是否敬业爱岗，生活中是否与他人相处和睦，言出必行，知错就改等考核标准评估人在判断员工所具有的个人特性或特质及实现的工作绩效时，对每项特质和绩效表现在评定表上每一点的相对基准上予以定位，以帮助评估人进行绩效评定的一类标准将所有被评估人按某种向度进行各次排序，或先分别进入事先规定的等级之内之后再排序对员工的绩效进行相互比拟，从而能够衡量每个员工个人的绩效相对于其他员工来说是好还是差的标准具有固

23、定性，运用它评定某个员工的绩效时，不需要与其他员工工作比拟，只需将该员工个人到达或符合标准的绩效表现列入其绩效评估范围之内客观标准相对标准能勤绩德医院绩效考核考核标准类型考核目的提高组织绩效促进上下级的沟通，为其他部门提供信息参考改善员工的工作行为，提升员工的素质绝对标准建立员工工作的行为特质标准医院招聘面试甄选工作流程根据面试结果进行下一步招聘工作诚恳说明结果，无需特别指出原因相关用人科室主任说明想法，给予考虑应聘人不适合此岗位相关专业专家人力资源部工作人员筛选求职人简历 做好面试前期准备工作设计面试评定表设计面试方法表设计面试题目设计面试结果评价表发出面试通知通知相关人员参加评定工作也可邀

24、请医院领导莅临参加 根据岗位特性选择适当的面试方式认真记录面试经过，填写面试登记表根据面试情况得出结果，填写面试结果评价表综合各项情况得出结果，填写面试结果评价表对应聘者满意应聘人更适合另一岗位 医院员工录用工作流程不得录用正式录用，办理录用手续，签订录用合同试用期考核不合格者试用期考核合格者不得录用笔试不合格者人力资源部门同用人部门组织笔试不得录用医院内部人员调整发布招聘信息，外部招聘建立人事档案关系科室用人增补申请获得批准人力资源部门组织实施招聘人力资源部门同用人部门组织面试面试不合格面试合格者 笔试合格者综合各项招聘情况，决定聘用者进行健康体检体检合格者签订试用期合同，对合格者进行试用期

25、考核测评体检不合格者不得录用 医院员工试用转正考核工作流程人力资源部汇总各项考核结果及考核意见科主任填写考核评语、意见不得录用终止试用征求医院领导意见科室填写提前录用调查表交人力资源部审核科室提交提前录用申请表科室决定提前录用发现问题人力资源部门根据工作岗位制定新员工试用表预录用员工填写使用员工登记表试用考核试用期未满试用期已满工作突出人力资源部提供转正考核表被考核人填写自我考评表交科主任 考核合格考核不合格不同意同意征求医院领导意见延长试用期或终止试用期继续完成试用期考核出具转正通知单，办理转正手续 医院劳动合同签订工作流程正式录用接受岗前培训医院概况劳动纪律平安教育劳动合同条款岗位职责接受

26、医院制度及合同条款不接受医院制度及合同条款签订劳动合同解除劳动关系岗位调整违反合同有关条款合同到期双方商谈新的劳动合同条款合同未到期，双方双谈解除劳动关系续订新的劳动合同双方商谈不一致双方商谈一致可到地方劳动部门仲裁解除劳动合同诉讼不服仲裁 医院员工离职管理工作流程可通过法律措施解决员工离职个人申请离职医院辞退辞职员工提前一个月提出辞职申请医院人力资源部跟其谈话说明原因所在科室审核主管部门审核人力资源部审核商谈一致商谈不一致人力资源部请医院领导批示正式离职，离开医院人力资源部做离职恳谈下发离职通知单离职人员领取离职交接表，准备办理离职手续工作交接工作物品移交到人力资源部处理合同关系前往各部门办

27、理离职确认手续领取结算工资医院员工请假审批流程开始休假考勤员记录考勤经总经理同意批准经主管院长同意批准经主管部门批准、签字科主任、护士长批准并签字科主任、护士长批准并签字科主任、护士长批准并签字员工请假填写请假条，说明请假类型及请假天数病假还需持医院开具的检查证明一天内三天内三天以上一般职工科主任、护士长一般职工科主任、护士长一般职工经主管部门批准、签字经主管院长同意批准到人力资源部办理相关请假手续、备案医院患者满意度测评流程患者反响的主要问题各项调研工程的答案百分比客服部监督整改实施效果反响给相关部门按整改措施实施、改良提出整改和改良要求上报经营副总做出分析报告调查结果分析医院经营部编制患者

28、满意度调查表患者对医疗效劳的意见和建议患者的需求结合医院质量管理要求患者的来源渠道测评方法的科学性客服部每月向来院就诊和住院患者发放满意调查表客服部收集调查表，进行汇总得出患者满意度测评结果医院后勤部门采购管理流程后勤部门办理入库登记，入库财务部通过银行转账财务部登记入账供货商开具发票、提供账号财务部核对货款主管院长、院长签字办理结算单按照合同管理规程办理财务部核对预算与供货商签订合同主管院长，总经理签字同意后勤部门提出采购要求编制方案预算主管院长审批总经理审批列入采购方案财务部预算备案市场调查询问价格编制报告确认产品质量上报调查报告医院医疗设备方案采购流程器械部登记、入库、建档，移交科室正式

29、使用按照合同有关条款索赔试运行期满后使用科室做出质量评定确定中标单位公开招标设备使用科室根据工作需要，向经营部提出采购申请及论证报告经营部汇总统计各科室所需设备经营部讨论，确定拟采购设备的名单以及品牌、型号并制订采购方案报总经理审批采购部组织设备使用科室及有关专家进行市场调研，摸清价格，写出可行性论证报告 发布招标公告选择投标单位竞争性谈判专家评标向中标单位发送中标通知与中标单位签订采购合同到货验收合格安装调试试运行不合格退货 医院药品价格管理流程药品物价员对国家、省、市的?物价公报?及?价格信息?分类、分期保存，以备查阅、检索药品物价员及更新公示栏药品价格屏；对；历次的药品调价依据做好及时的

30、详细记录，并将其价格档案原那么上保存三年告知供货公司相关调价文件，并向其通报此次调价该公司相应品种及数量，限期做好冲价工作及时做好对门诊、住院药房及药库所需调价品种数量的统计及调价、冲价准备工作第一时间准确挑出本院使用该批调价药品品种，并以就低原那么执行执行由国家、省、市发改委或物价部门发的相关药品调价文件对因厂家原料、包装规格的变更等原因造成药品价格的调整，执行其部门的法定文件在进新药时要求供货公司出具“价格备案文件，并作为价格文件作以保存执行明码标价制度，在门诊设立药品价格大屏幕以满足患者就医的知情权及药品价格透明度，并在必要时设立药品价格监督 对药品价格经常检查，定期在物价网上查询药品价

31、格的相关信息及时接受国家、省、市物价网的药品价格信息，同时也将本院的药品价格信息上传至相应信息网，以接受监督检查医院药品价格严格执行国家相关价格法律非招标药品招标药品特殊管理药品及医院制剂：执行非招标药品价格文件所规定的最低零售价格通过每年度的省、市级招标：严格按照各招标目录所制定的药品最低零售价格设立药品物价员，对本院药品价格进行维护药品价格变动 做出调价药品的申请上报主管院长审批执行新家及时通知临床科室 药品出库操作流程特殊药品、化学危险品、易制毒化学品应有单独出库凭证，实行双人发货，核对和签字制度凡不合格的药品一律不得发货或配送药品保管员清点库存，整理库房出库记录保存5年备查出库记录按月

32、归类汇总，装订成册在划线处盖本人图章或签字确实需要更改签字、盖章须用全名，均用蓝或黑色笔不得用铅笔填写，不得撕毁或任意涂改记录按规定及时、完整、逐项填写清楚领药人员填写出库凭证出库凭证一式三联注明品名、规格、领用数量、实发数量、批号、单价、总金额药库一联药库会计一联药库部门一联药品保管员核对出库凭证内容确认无误 药品已超出有效期药品包装标志模糊不清或脱落外包装出现破损，封口不牢，衬里不实封条严重损坏等现象药品保管员做出库记录双方签字确认发货交各药房与单据核对药品遵循“先进先出，近期先出和按批号发货的原那么出库药品包装内有异常响动或液体渗漏发现以下情况 不得发货 出库记录要求医院办公用品领用工作

33、流程每月统计、核算各科室领用情况申请单、出库单等资料汇总归档保存扣除科室本钱办理出库登记手续库房备货使用科室填写办公用品申请单科室负责人签字总务部主任签字贵重物品主管院长签字科室专人领取行政、后勤科室内勤干事临床、业务科室护士长医院消防平安管理责任体系流程定期开展全院平安教育、宣传、根据平安隐患提醒注意，防患于未然对新近人员做岗前教育使其熟悉医院各类平安措施，设备的使用方法建立平安档案定期开展平安教育、宣传消 防 安 全 管 理保安部全体人员细化管理规章制度定期平安检查建立完善的内部消防平安管理责任体系严格按照有关规定设置设施、设备定期更新和维护保养设施、设备、器材院长分管平安保卫副院长各科主

34、任班组长、护士长、组长全体职工定期开展灭火应急预案演练医院食堂餐具消毒工作流程建立消毒登记制度定期检查消毒容器定期检查餐具消毒标准注明消毒日期存放入清洁密闭容器餐具检测，符合无菌标准食堂餐具配餐使用后清水浸泡15分钟分类清晰彻底清洗分类煮沸消毒20分钟或消毒柜消毒20分钟医院洗衣房洗涤发放流程分账登记员工工作要求三天内送回科室临床科室用包布要求24小时送回、窗帘、床单要求两天内送回科室按登记记录及时送回相关科室漂洗3次，脱水晾晒、熨烫分类叠放搅拌加洗涤剂加水：1:50084消毒液初步清洁、浸泡消毒洗衣房工作人员定期到各科室收集待洗物品当面清点数量并登记分类装机、洗涤员工工作服临床用包布、床单、

35、窗帘等财务管理流程借款审批流程借款人领取借款并签字财务部出纳员付款总经理批准会计审核进行往来帐登记严格各项程序、手续及签字制度，按规定期限报账、还款，逾期个人工资中扣除个人、科室借款出 差办理公差外出培训借款人填制借款单凭会议通知及相关证明提出申请科室负责人签字费用报销审批流程复核付款凭证数据的准确，按规定的支付方式办理支付手续，收款人必须在付款凭证的收款人处签字，出纳在付款凭证上加盖“现金付讫或“银行付讫戳记支付业务办理完毕经办人填制报销凭单科室负责人签字财务部会计审核财务经理审批总经理审批财务部出纳员支付款项对业务的真实性、合法性负责对经济业务、票据的真实性、合法性、准确性负责对资金使用的

36、合理性、合法性负责对经济业务负领导责任门诊收费工作流程导医引领患者取药、检查、化验、治疗等将处方及处置单交导医，票据、单据盖章交患者。告知找回现金，当面点清打印票据收款现金、刷卡告知患者所需费用电脑输入姓名、人员类别、费用类别、科室等同时输入工程类别手术、中药、西药、化验、检查、治疗、其他门诊收费人员接待问候语核对患者处方姓名、费用、科室等工程核对有误，告知导医修改单据或直接与门诊医师沟通核对无误进行电脑划价办理住院手续工作流程患者凭入院证、交款收据等办理入科手续导医护送患者到住院区开具预交款收据交患者本人收取住院费押金登记住院内容姓名、性别、年龄、工作单位、家庭住址、联系 、收治科室、诊断门

37、诊医生开具住院证门诊导医引领患者凭住院证到住院收费处办理住院手续核对患者姓名、询问病史住院史初次入院病人登记新住院号二次住院病人按曾经旧住院号登记出院审核工作流程打印票据交患者多退少补出示住院预交收据患者结算科室整理汇总病历护士站补记当天费用审核病历、查对医嘱、核实各工程收费情况药费、化验费、检查费、护理费、手术费、麻醉费、治疗费、床位费、其它费用科室通知住院结算处查对患者住院费用医院内部审计流程出具审计报告内部审计在出具审计报告前，先与被审计对象交换意见，被审计对象应两日内书面将回复，审计组提出的异议应进行核查审计报告院领导审定后，审计组应根据审计结论，在十日内下达审计决定书，被审计对象应按

38、审计决定及时进行处理，并将处理结果在三十日内报审计部门根据内部审计方案，确定审计事项并组成审计组，在实施审计前三个工作日，向被审计科室、部门下发审计通知书内部审计工作依据医院相关管理要求及财产内部管理要求，确定审计工作重点，拟定内部审计方案，报总经理批准审计组根据被审计对象的具体情况和特点，制定审计工作方案，注明审计时间、方式内容等制定审计工作方案下发审计通知书制定内部审计工作方案审计工作程序内部审计机构财务部负责医院内部审计监督的实施审计内容医院及内部独立核算部门的财务收支，资产质量，医院对外签订的各种经济合同；财务内部控制系统的健全性、合理性、有效性审计依据?中华人民共和国审计法?、?审计

39、署关于内部审计的规定?及相关制度标准要求为依据货币资金清查流程盘点结束后，根据盘点结果，填制?现金盘点表?，并由出纳、监盘人、总账会计签字确认总账会计对?银行存款余额调节表?进行复核，由监盘人、出纳签字确认结果总账会计每季未负责同开户银行确认单位存款的余额数将银行存款日记账同银行对账单逐笔进行核对，编制?银行存款余额调节表?出纳每月未自查银行存款日记账，保证各项记录的正确性、完整性?现金盘点表?、?银行存款余额调节表?、在年度结束后，分类顺序整理归档将清查结果报财务经理，对清查中存在的问题进行处理通过实地盘点的方法确定库存现金的实存数额再与现金账面余额核对采用月结后与开户银行核对账目的方法进行

40、货币资金的清查现金清查银行存款清查每日清点每月清查每月清查每季清查坚持每天由出纳员自行盘点一次每月未会计结账日，由出纳员，指定监盘人或会计共同盘点药品、库存材料清查流程相关责任人赔偿进行盘赢、盘亏、报损的账务处理根据审批意见进行赢、亏、报损报损处理确认的实存数量与库存明细账面结存数量核对，确保账实相符，同时与财务账存金额核对，确保账账相符确认的耗材实存数量与库存明细账面结存数量核对，确保账实相符，同时与财务账存金额核对，确保账账相符确认的药品实存数量与库存明细账面结存数量核对，确保帐实相符，同时与财务账存金额核对，确保账账相符药品、库存材料的清查每月未财务部会计监督药房、库房实物管理员、材料录

41、入员共同进行清查药品的清查卫生材料的清查其他材料的清查每月末最后一天，会计监督药房、库房管理员进行药品盘点，按品种、规格、批次确认实存数量每月末最后一天，会计监督库房管理员、材料录入员进行库存耗材的盘点，按品种、规格、确认实存数量每月末最后一天，会计监督库房管理员、材料录入员进行库存其他材料、物资的盘点，确认实存数量根据清查结果，编制药品、耗材、库存其他材料、物资盘点报告，反映库存各类材料、物资的实在、账存数量和金额，以及盘赢、盘亏、报损的数量和金额，并说明盘赢、盘亏、报损的原因药品、耗材、库存其他材料、物资的盘赢、盘亏、报损按处置权限上报审批货币资金管理流程办理银行业务票据由出纳员负责购置，

42、并建立登记制度；支票使用要记录登记，防止空白支票丧失或被盗；作废支票应加盖：作废：戳记，并附同原始凭证一同保管备查。签发支票的印章必须由两人分开保管，严禁一人保管签发支票的全部印章，严禁出纳员一人保管票据的预留印签银行票据管理账户核对收签管理次月5日前完成银行账户余额调节表的 按月进行银行存款各账户对账工作；及时清理未达帐项，超出一个月的未达帐项及时派专人清理。按照审核无误的支付凭证办理银行结算；付款业务经办人必须是医院工作人员，原那么上不得将支票直接交对方单位人员收支结算规定不得签发空头支票，不得出租出借银行账户，不得签发远期支票，不得签发和取得没有实际交易的支票结算纪律按照?银行账户管理方

43、法?和实际需要开立根本存款账户，一般账户、临时存款账户；财务部定期清理临时账户和长期未使用账户开立账户出纳必须每日盘点现金，做到账款相符收取现金，开具收款收据，严禁收入不入账，出纳点验完毕后交款人方可离开；支付现金支付凭证手续必须齐全，不得以白条抵库，严禁挪用，借用现金。到银行提取现金超出2万元必须两人同行或保安陪同；超出五万元以上除保安陪同外，专车运送。财务部库存现金限额为3-5千元；超出库存限额的现金及时存入银行不得坐支现金职工工资、津贴及其他个人劳务报酬；国家规定的对个人的其他支出；向个人购置的物品的价款；出差人员的差旅费用；结算起点一下的零星支出；人民银行规定确需支付现金的支出盘点银行

44、存款管理货币资金管理流程现金管理开支范围限额管理提款要求收付规定固定资产低值易耗品日常管理流程定期进行资产清查，进行资产账务、实物、使用管理三级核对，做到账、卡、物相符，保证资产平安、完整、正常使用固定资产归口管理部门根据固定资产卡片建立登记固定资产台账，并编码管理固定资产使用部门根据固定资产卡片建立部门卡片账，责任落实到人资产管理中心根据固定资产卡片登记部门固定资产明细账、分类明细账使用部门领用固定资产资产管理中心总资产管理员填制“固定资产卡片资产管理中心、资产归口管理部门、使用部门各执一份财务登记固定资产分类明细账资产管理中心总资产管理员办理固定资产验收入库手续固定资产归口管理部门负责固定

45、资产到货验收工作，后勤资产管理中心总资产管理员到达验收现场，建立资产验收登记薄，详细登记验收情况后勤资产管理中心建立固定资产分大类的数量明细账及分部门的数量明细账负责本部门使用固定资产的日常管理，建立本部门资产卡片台账，具体负责部门资产的日常正确使用、维护和保护固定资产低值易耗品的管理固定资产低值易耗品日常管理遵循“归口管理，分级核算的管理原那么财务部负责对资产实施账务管理资产归口管理部门负责实施实物管理资产使用部门负责资产的使用管理财务建立医院固定资产低值易耗品总账和大类的金额明细账院办、总务、医务部对属于本部门管理的资产、设备，建立实物台账，负责对资产、设备的使用、保养、维护管理医院预算编

46、制流程年度财务预算董事会批准后执行年度预算调整报院长办公室、董事会审议形成年度财务预算方案主管院长挂帅，器械、总务、医务部根据开展目标，确定固定资产的购置、改造、更新方案业务院长挂帅，医务部根据开展总目标提出分部门各门诊、临床医技等业务科室工作量完场目标其他支出预算采用零基预算方法编制根据上年平均门诊人次收费水平及业务工作量预算，编制门诊业务收入与预算医院领导层确定医院经营开展总目标根据经营开展总目标将预算分解为业务预算及更新改造预算，逐项核定财务指标，进行财务预算编制业务预算编制资本预算编制相关科室情况反响财务部根据业务预算及更新改造预算，逐项核定财务指标，进行财务预算编制业务收入预算编制业

47、务支出预算编制根据上年住院患者每床日收费水平及业务工作量预算，编制住院业务收入预算根据本年实际情况采用零基预算方法编制其他收入预算根据上年人员支出水平，考虑本年调资及新增人员等因素编制人员费用预算对办公、通讯、招待、水电等可定额管理的费用工程，实行较上年同期下浮定额的方法编制预算根据百元业务收入药品、耗材比率指标编制药品耗材本钱支出预算财务部编制现金流量预算表医疗护理管理流程首诊负责制度流程根据检查结果提出诊断意见和处理意见“120未到来之前首诊医师、护士、给予积极地根本抢救处理，并认真做好记录原那么上不接收急诊患者患者治疗结束出院观察治疗效果，随时修改治疗方案实施治疗方案转院住院治疗门诊治疗

48、为重患者或特殊患者立即进入抢救室进行抢救立即拨打“120急救 ，申请转诊，向家属交代病情患者门诊就诊急诊科室接诊医师为首诊医师，不得以任何理由拒绝诊治患者详细检查，认真书写病历和各种检查单仪器检查实验室检查协助“120急救，将病人送至上级医院，向上级医院，向上级医师认真汇报患者抢救情况疑难患者报告医务部，组织疑难会诊会诊制度工作流程将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊携带病历，陪同病员到院外会诊疑难病历上报医务部申请会诊院内会诊院外会诊由医务部主任或业务院长主持由业务院长同意，医务部联系有关医疗机构明确诊断和治疗方案病历中详细记录，实施治疗方案观察治疗效果治疗结束离院转院全面质量管理工作流程工

49、作总结情况通报季度质量分析通报每月召开质量分析会议保洁质量测评情况护理质量检查部门质量控制小组质量信息全院公布医院质量控制管理部科教部质控小组医务部质控小组护理部质控小组三基培训质量检查科研工作检查每月召开质量控制会议月质量奖惩通报护理制度落实检查义诊、宣传情况进修人员管理医疗纠纷处理病历质量检查医疗质量检查医疗制度落实检查人力资源部质控小组党务质控小组信息部质控小组财务部质控小组工作人员休假情况工作人员出勤情况医德医风检查情况政治工作质量情况出院病历检查情况医疗指标完成情况科室收治病人情况经济效益完场情况科室经济核算奖金提成情况半年年度召开总结会议护理病历质量检查综合考评奖惩情况总务部质控小

50、组伙食质量测评情况通讯、车辆、水电、设备、保卫等医疗质量三级质量流程规章制度：医疗质量管理必须以规章制度为准那么，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事。用规章制度标准医院工作，用规章制度标准工作人员行为，用规章制度标准质量评价药品物资:药品物资指药品、试剂、消毒物品、消耗性物资、生活物资等方面医疗所需药品物资，供给要齐全、及时和质优。它是医疗效劳质量的物质根底和保证技术:技术是医疗质量的根本，医疗效劳的实质是“人运用“医疗技术为“病人效劳物资:物资是医院存在的根底,也是医疗质量的根底.医院是看得见摸得着、客观存在的由物质构成的有形体。医院物资、药品器材的供给、设备的完好和先

51、进程度是医疗质量的保证根底，管理号物资是提高根底医疗质量的重点结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求和各要素构成，是医疗效劳的根底质量，是保证医疗质量正常运行的物质根底和必备条件采取现场检查恶化控制，也可采用全面检查，抽样检查或定期检查把握好重点环节：重点科室、重点人、重点因素、重点时间、对重点环节和对象重点检查、分析、及时发现问题，及时研究采取对策分解过程，明确环节质量内容，制定环节质量指标环节质量管理的主要方法环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量，在医疗工作的全过程中，存在着许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医疗质量，对环节质量的

52、控制，亦称为环节质量管理三级质量结构结构质量医疗质量六要素时间：时间又称时限，实施任何医疗过程，都必须注意及时性、适时性和准时性，医疗质量必须有时间观念，重视时间对根底医疗质量的影响环节质量医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反响控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质循环上升终末质量医院临床科室的质量管理流程临床科室工作必须充分依赖医学科学整体水平，依赖先进的诊疗技术和仪器设备，具有很强的科

53、学性临床科室质量管理病人是临床科室医疗工作的效劳对象和主体，在实施临床医疗工作过程中，必须坚持病人第一、优质效劳的原那么科学性一经形成的知识体系需要在临床实践中加以印证和完善，新的知识体系需要依靠科技进步，通过不断在实践中发现问题、解决问题而产生依据所处学科专业领域的划分，从与病人的接触和各种不同病种的诊治到常规使用的诊疗操作工程、对医务人员技术素质的要求以及病房的管理等方面，都具有区别于其他学科专业的鲜明特点各部门之间、多学科之间、科室内部专业技术人员之间的科学分工、密切协作同一种疾病，对于不同的患者需要不同的治疗，绝不可一概而论，这也是临床医学区别于其他学科的关键因素抓好专业训练提高专科技

54、术水平注重思想政治工作，强化医德医风建设强化经济意识，加强经济管理建设和稳定技术干部队伍，学科要开展，人才是关键明确学科建设方向，尽快形成技术特色实施全面目标管理，目标明确、责任到人狠抓规章制度建设，建立健全愦性运转机制强化效劳意识，以人为本，以病人为关注焦点强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体突出医疗工作的“中心地位，医教研协调开展工作特点实践性标准性协作性个体性效劳性原那么完成各项医疗工作为伤病员提供良好的医疗效劳主要任务保证医疗活动愦性运转开展医学科学研究医院护理质量检查工作流程对整改情况进行复查一次性物品的使用和销毁空气消毒生日两次，并做好记录，台面、治疗椅每日用消毒液擦拭医疗器

55、械浸泡消毒，消毒液配制、浓度、浸泡时间准确无菌物品的放置和有效期候诊秩序向患者提供就诊咨询和分诊指导对传染病患者及时分诊隔离护理部每季进行一次护理质量检查门诊预检分诊各科室医院感染管理护士仪表、仪容标准主动问候就诊患者护士仪表、仪容整齐，效劳热情工作台保持整洁严格执行无菌操作按照质量考核标准进行评估合格不合格发放整改通知单，科室整改记入科室综合考评成绩医院患者医疗投诉处理流程制订、纠正和预防措施，加以防范答复投诉人经医院研究，做出处理决定重大问题应报告总经理向主管院长汇报接话人详细做好 记录医务部负责接待患者医疗投诉 投诉向主管部门申诉信件反映接待员受理并做好登记对信件编号、登记投诉者姓名、性

56、别、年龄、工作单位、住址反响事由解决要求联系方式下科室调查了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关建议对当事人及所在科室按照医院有关奖罚规定处理医疗投诉相关记录和资料留医务部保存医院传染病防治流程消毒灭菌效果监测检查及质量考核评价工作效果传染病访视医院感染监测成立医院感染管理体系制订工作方案与各部门职责分析当前问题实施各项具体工作传染病报告医院传染病漏报检查院内消毒隔离检查结果判断环境卫生学监测病例监测总结医护人员预防艾滋病等经血液传播性疫病的职业防护措施流程按要求将使用后的医疗垃圾放入指定位置待处理各科为医护人员备齐并提供必要的防护设施医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液

57、、体液手接触飞溅面部污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立即洗手，必要时进行手消毒戴帽子手套戴口罩戴护目镜戴帽子手套戴口罩戴护目镜穿隔离衣或围裙注意防止锐利器具刺伤锐利器具放入防水耐刺的容器内医院一次性医疗用品管理流程由医疗废弃物处置中心定时到医院收集，统一处置深埋燃烧不具备集中处理医疗废物的单位，应用1000mg/L的含氯消毒液消毒并毁形医疗废弃物暂存点贮存，上锁管理由专人从各科室收集，按照规定及时间线路运送使用完毕的一次性医疗用品要放置于专用包装物内收集，不得与生活垃圾混放，防止流失按照标准化程序严格使用分类存放卫生许可证医院购置一次性医疗用品向生产、销售厂家索取并验证相关证件注册证生产企

58、业许可证经营生产许可证进货验收各科室根据需要领用一次性物品医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程立即组织相关人员对污染现场封锁，保护现场需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故24小时内向上级领导部门和相关部门报告向全院反响，进行再教育，留档备案总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生将调查处理结果向上级领导汇报解除封锁好做好防护，从污染较轻区域向污染较重区域彻底清洁消毒，并对清扫的工具进行消毒配合有关部门的检查、监测、调查取证现场调查，评估危险程度，写出调查报告根据?医疗废物管理条例?采取相应紧急处理措施环境保护行政主管部门上级卫生行政主管部门一般事故需48小时内向上级卫生行政部门和

59、环境保护行政主管部门报告发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或者环境污染事故立即报告医院传染管理办公室不好评估消毒效果医院空气消毒流程控感办与各科室各自保存检测记录采取相应措施对消毒效果进行评价空气质量达标合格送检验科检测菌落数控感办定期进行细菌培养每次消毒完成后及时做好登记护士长验收空气消毒场所病区诊室治疗室输液室手术室供给室开窗通风30分钟喷洒消毒剂，每日两次紫外线或臭氧每日照射两次自然通风，净化空气不合格医院不合格医疗效劳控制流程定期对记录情况汇总、分析主管部门定期检查整改情况对当事人及科室进行教育，并兑现奖罚制度落实处理结果，实施整改措施由主管部门报院领导审批科室及主管部门进行登记

60、发现不合格医疗效劳按照轻重程度进行分类一般不合格行为出现严重医疗过失事故患者医疗投诉当即纠正、改良科室提出处理意见和整改措施主管部门及科室进行调查了解确认为医院责任经常发生者对整改不利、落实不到位者，将按照医院有关规定进行相应的处理，并与科室综合考评挂钩医院门诊挂号效劳工作流程收款找零各门诊专家量当日门诊量指导患者就诊挂号室工作人员提前10分钟接班，做好各项准备工作接待挂号病人普通挂号专家挂号统计分析编制日报表报送经营部门诊患者就诊流程专科导医引领至科室就诊结束治疗，回至门诊医师，交待考前须知划价收费导医根据治疗方案引领患者实施治疗住院治疗处方医师进行诊断并实施治疗专科导医领取检查结果交至门诊