支气管扩张剂在COPD中的应用讲义

1、支气管扩张剂在COPD中的应用目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用22支气管舒张剂分类2受体激动剂 抗胆碱药 甲基黄嘌呤类药物支气管舒张剂3支气管舒张剂分类长效（LABA） 沙美特罗 福莫特罗短效（SABA）沙丁胺醇特布他林2受体激动剂超长效茚达特罗4沙丁胺醇气雾剂用法5布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法6沙美特罗替卡松粉吸入剂用法7名称沙丁胺醇福莫特罗起效时间数分钟13min药效持续时间46h（亲水性）12h以上（亲水亲脂）用法按需使用2次/日剂型气雾剂、片剂、注射剂干粉剂不良反应 肌肉震颤、心动过速在COPD中的应用常作为“救急”药物，按需使用规律使用SABA vs LABA8不良反应及注意事

2、项长期使用SABA时容易出现2受体下调。SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道炎症的治疗，这是很危险的。LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与糖皮质激素（ICS）联合。能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。9问题1布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个更好？VS10信必可vs舒利迭 舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质量的改善及不良反应方面并没有显著的差异。然而信必可在取得较好疗效的前提下既可以作为长期控制用药，也可以作为应急的缓解用药,ICS和LABA的

3、剂量更小，更值得临床推广。11支气管舒张剂分类长效（LAMA） 噻托溴铵（思力华）短效（SAMA） 异丙托溴铵抗胆碱药12噻托溴铵吸入剂用法13SAMA VS LAMA异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体拮抗剂选择性M受体拮抗剂，强10倍起效快，1530min起效相对缓慢，30min达峰时间，6090min达峰时间，120min药效持续时间，46h药效持续时间，超过24h肺功能改善减轻呼吸困难症状减少COPD急性加重的发作改善生活质量显著提高运动耐量14问题2TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS是否更有效？2+13?15噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究随机，双盲、安慰剂对照，多

4、中心时间：2003年10月至 2006年1月对象：499例中重度COPD病人Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-4516Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45联合治疗不能降低AECOPD发生The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotrop

5、ium plus salmeterol (P= 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol (P= 0.15). 17Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活质量Scores on the St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indi

6、cate improvements in quality of life. P= 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P= 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol at 52 weeks.18结论 噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。19总结：长效支气管扩张剂与G

7、OLD目标Chest. 2006;125:249-259 预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率Salmeterol + + - +/- -Formoterol + + - + ？Tiotropium - + + + - 研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治

8、疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响20支气管舒张剂分类 长效剂型 茶碱缓释片 短效剂型 氨茶碱甲基黄嘌呤类21氨茶碱甲基黄嘌呤类 氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激大。22 缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的作用较2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定限制。 优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型甲基黄嘌呤类作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱

9、是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用。氨茶碱说明书23血药浓度在10g/ml范围内治疗有效，20g/ml以上为中毒浓度。不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。一般于静脉给药后36h 和口服12 周后则应开始。危重患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1次。血药浓度监测的重要性24影响茶碱清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年龄116岁；吸烟；低碳水化合物、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、卡马西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD ,低氧血症,高碳酸血症,心、肾

10、功能不全,病毒感染,老年或新生儿,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包括莫西）。甲基黄嘌呤类25COPD常用的支气管舒张剂作用时间(h)起效时间给药频次药物类型不定,可达24快氨茶碱甲基黄嘌呤不定,可达24慢1-2/日茶碱1220min2/日舒利迭50/250沙美特罗123min2/日信必可160/4.5福莫特罗453-4/日博利康尼250-500特布他林453-5min4/日万托林100200沙丁胺醇2-激动剂2430min1/日思力华18噻托溴胺463-5min4/日可必特4080沙丁胺醇4615min3-4/日爱全乐4080异丙托溴胺抗胆碱能类5min1-2/日吸入（g）2

11、6目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用227COPD回顾定义：持续的气流受限临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷发病机制：尚不明了病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应诊断：吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。28COPD回顾肺功能分级 治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂表1、气流受限严重程度的肺功能分级29病程分期COPD病程分期急性加重期稳定期短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态30慢阻肺的评估31稳定期起始治疗药物推荐方案32急性加重期院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度如沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加用异丙托溴铵25