老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与外科治疗

1、老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与外科治疗摘要目的：讨论老年人急性非结石性胆囊炎Auteaalulushleystitis,AA临床特点与最正确手术时机。方法：通过设立严格的病例对照，比拟了52例老年人AA和急性结石性胆囊炎Autealulushleystitis,A的并存并胆囊病理改变及术后结果；并对不同手术时机的老年人AA胆囊病变与术后结果进展比拟。结果：与老年人A相比，AA患者以心血管疾病为主的并存病明显增多(P0.001)；胆囊化脓、坏疽与穿孔率明显增高(P值0.01，0.001，0.05)；术后并发症发生率明显上升(P0.001)。病死率无显著差异(P0.05)。发病48小时以上手术

2、的AA胆囊坏疽与穿孔率及术后并发症发生率与病死率均较48小时内手术者明显增高(P值分别0.001,0.001,0.05)。结论：老年人AA并存病多、胆囊病变重、术后并发症发生率高；宜在病症出现48小时内手术治疗。关键词：非结石性胆囊炎外科治疗急性非结石性胆囊炎(Auteaalulushleystitis,AA是临床非常凶险的急腹症，一般发生在手术、创伤、休克等应激状态下。但患有严重根底疾病的老年人也常见发生，且有逐渐增多趋势1。为讨论非应激状态下老年人AA临床特点和最正确手术时机，作者总结了52例老年人AA资料，并与同期老年人急性结石性胆囊炎Autealulushleystitis,A进展比照

3、，现报告如下。1材料和方法1.1病例选择52例均为我院1980年至1998年间收治的60岁以上AA患者。所有病例的诊断均经手术与病理证实，不包括因手术、创伤等应激状态下临床诊断为AA病例。1.2病例与分组从同期60岁以上手术治疗的A病例中，根据患者的性别、年龄、发病至手术时间以及手术方式，选出与A组病人根本相匹配的52例作为对照组。两组病例的根本情况见表1。表1AA与A组病例根本情况工程1.3统计学处理采用2检验。2结果2.1老年人AA与A组并存病情况AA组40例(76.92%),患并存病，而A组仅16例(30.77%)患有并存病(222.29,P0.001)。AA组和心血管疾病相关的并存病3

4、4例(65.38%)，与A组12例(23.08%)相比明显增多(218.87,P0.001)。两组详细并存病情况见表2。表2AA与AA组并存病情况2.2老年人AA与A组胆囊病理改变及术后并发症和死亡情况由表3可见，A组的胆囊病变以水肿为主(76.92%,P0.001),而AA组那么以胆囊化脓(38.46%)、坏疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多见，与A组相比拟明显增高(P值分别为0.01、0.001、0.05。术后并发症发生率在AA组与为34.62%,较AA组明显增高(P0.001),而病死率在AA组为13.46%，虽较A组为高,但统计学检验无显著差异(P0.05)。术后并发症主要为休

5、克、ARDS、心、肾功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多为上述并发症引起的F。表3AA与A组胆囊病变及术后并发症和死亡情况比拟2.3老年人AA不同手术时机胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况由表4可见，发病48小时内手术者，胆囊病变以化脓为多见(P0.001)；而发病至手术时间超过48小时者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔(P值0.001，0.05)。发病48小时内手术的并发症发生率与病死率均较48小时后手术者明显为低(P值0.001,0.05)。表4AA组不同手术时机胆囊病变及术后并发症、死亡情况比拟3讨论3.1老年人AA临床特点屡次输血等应激状态下，但Sava等1的调查发现，在无上

6、述急重症的老年患者也常发生AA，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势。本组资料结果也证实了这一现象。在52例老年人AA中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血压、冠心并糖尿并脑血管及周围血管疾病占绝大多数。尤其是患有高血压与冠心病的AA病人较A明显增多(P值0.001和0.05)。目前研究说明，胆囊缺血是AA发病机制中的主要因素，arren2通过对AA病人胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、屡次输血外，动脉粥样硬

7、化、糖尿病等根底血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因之一。胆囊缺血可使其粘膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AA恶化。比照发现，老年人A组的胆囊病变以水肿为主，而在老年人AA组那么以胆囊的化脓、坏疽与穿孔多见，与A组相比拟，其化脓、坏疽与穿孔的发生率明显增高(P值分别0.01，0.001，0.05)。造成此情况的重要原因是因为胆囊动脉为终末血管,一旦阻塞将致胆囊血运障碍。由于老年人AA胆囊病变重，并存根底疾病多，因此术后并发症发生率较老年A患者明显增高(P0.001)本组AA术后病死率虽较AA增高,但统计学检验无显著性差异。3.2

8、老年人AA手术时机选择鉴于老年人AA上述临床和病因、病理学特点，非手术治疗往往不能奏效，手术治疗是唯一能控制病情开展的措施。但手术时机的选择非常重要。Jhnsn5、杨文奇等4及作者过去的总结6均发现，病程超过48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。本资料结果显示，病程在48小时以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为95%，与48小时内手术者18%的坏疽与穿孔率相比显著增高(P0.001)。同样，不同手术时机对老年人AA的预后也有明显影响。本组在发病48小时内手术者的并发症发生率与病死率均较发病48小时以上手术者明显降低(P0.001,P0.05)。因此，

9、争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AA术后并发症、降低病死率的关键。3.3老年人AA的诊断及处理要点由于本病呈爆发经过，因此早期诊断是进步疗效的重要前提。AA的诊断首先需要临床上有高度警觉，充分认识AA的临床特点。作者曾指出6，对术后或创伤后以及伴有心血管疾并糖尿病等内科疾病的老年人，且既往无胆道疾病者，当出现右上腹痛及不明原因的发热时，应考虑本病的可能。除详细询问病史及体检外，B超检查是简易有效的诊断方法。AA的B超表现主要为胆囊壁增厚，其他还包括胆囊增大，胆囊周围积液与胆囊腔内沉积物。因老年人并存疾病多，重要器官代偿才能低下，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备。包括纠正低血压及生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施，但术前准备应尽量争取在发病后48小时内完成，不能因此而延误手术时机。手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。最近有报道采用B超引导下经皮胆囊穿