发热-恶风-口渴

1、 痹 证 概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要第一页，共五十五页。一定义： 痹证是感受风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，气血运行不畅，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，灼热、屈伸不利、甚或关节僵硬、肿大、变形等病症的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉重者可内舍于脏。第二页，共五十五页。二文献摘要： 1.?内经?提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。?素问痹论?指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。?素问四时逆从论?云：“厥阴有余病阴痹，缺乏病生热痹。第三页，共五十五页。2张仲

2、景?金匮要略?有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 第四页，共五十五页。3巢元方?渚病源候沦?又称为“历节风。 朱丹溪?格致余沦?又称“痛风。 王肯堂?证治准绳?对膝关节肿大者称为“鹤膝风，手指关节肿大者称为“鼓槌风。第五页，共五十五页。李中梓?医宗必读痹?说明“治风先治血，血行风自灭的治那么。叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。 第六页，共五十五页。三范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如： 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反响性关节

3、炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等。第七页，共五十五页。 痹证的发生：与体质因素、气候条件、生活环境及饮食习惯等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在根底，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉，气血运行不畅为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚那么影响脏腑。病因第八页，共五十五页。风寒湿邪素体虚弱 乘虚入侵肌肉关节筋脉风湿热邪 素体阳盛 或阴虚阳亢 寒邪入里化热流注经络关节 经 络 阻 滞 气 血 运 行 不 畅风寒湿痹风湿热痹停痰 关节肿胀畸形久病留瘀 肝肾气血亏虚 心痹 痹 证病因病机示意图第九页，共五十五页。病理小结一涉及脏腑病位 病位：筋脉、关节、肌

4、肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾 二病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀 三病机关键：经脉痹阻，气血运行不畅第十页，共五十五页。初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证病久:耗伤气血，损及肝肾 虚实夹杂久治不愈痰瘀阻络尪痹内舍脏腑脏腑痹病势及转归：第十一页，共五十五页。诊查要点一、诊断依据 1临床表现为肢体关节、筋骨、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚那么关节剧痛、肿大、僵硬、变形。 2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。第十二页，共五十五页。二、病证鉴别痹证与痿

5、证的鉴别：第十三页，共五十五页。1相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2实验室检查如抗溶血性链球菌“O、红细胞沉降率、C反响蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。3心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。 三、相关检查第十四页，共五十五页。辨证论治 一、辨证要点 (一). 辨邪气的偏盛 (二). 区分虚实第十五页，共五十五页。行痹痹痛游走不定属风邪盛；痛痹痛势较甚，痛有定处，遇寒加重属寒邪盛；着痹关节酸痛、重着、漫肿

6、属湿邪盛热痹关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛属热邪盛。痰关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；瘀关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。第十六页，共五十五页。实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；虚痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾缺乏；虚实夹杂病程缠绵，日久不愈， 常为痰瘀互结，肝肾亏虚、气血缺乏之证。第十七页，共五十五页。二、治疗原那么治疗根本原那么祛邪通络，缓急止痛祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络。还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭。治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并那么阴凝散治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻。 久痹正虚者，应重视扶正，补

7、肝肾、益气血是常用之法。 第十八页，共五十五页。三、证治分类 1.风寒湿痹1行痹2痛痹3着痹2.风湿热痹3.痰瘀痹阻证4.肝肾两虚证第十九页，共五十五页。(1)行痹主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼证：初起可见有恶风、发热等表证舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。1风寒湿痹第二十页，共五十五页。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒， 解肌通络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫

8、。加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断假设见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。 第二十一页，共五十五页。(2)痛痹主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒那么痛甚，得热那么痛缓兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。 第二十二页，共五十五页。常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。加减：假设寒湿甚者制

9、川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归第二十三页，共五十五页。(3)着痹主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。第二十四页，共五十五页。常用药：薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛湿止痛当归、川芎养血活血通脉。加减：假设关节肿胀甚者加萆解、木通以利水通络；假设肌肤麻木

10、不仁加海桐皮、稀茜草以祛风通络；假设小便不利，浮肿加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；假设痰湿盛者加半夏、南星。第二十五页，共五十五页。久痹风、寒、湿偏盛不明显者可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹根本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之成效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。 第二十六页，共五十五页。2风湿热痹 主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷那么舒，可有皮下结节或红斑兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身病症。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通治法：清热通络，祛风除湿。第二十七页，共五

11、十五页。代表方：白虎桂枝汤加味；或宣痹汤加减 前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；前方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。 常用药：白虎汤清热除烦，养胃生津；桂枝疏风解肌通络。黄柏、连翘、忍冬藤清热解毒，除湿通络；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。 第二十八页，共五十五页。加减：假设皮肤有红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀； 假设发热、恶风、咽痛者加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；假设热盛伤阴，症见口渴心烦者加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋

12、脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 第二十九页，共五十五页。3痰瘀痹阻证 主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。第三十页，共五十五页。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、

13、竹沥、姜汁健脾化痰。加减：痰浊滞留，皮下有结节者加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。 第三十一页，共五十五页。4肝肾两虚证 主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软。兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证机概要：肝肾缺乏，筋脉失于濡养、温煦治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾缺乏，筋脉失养证。

14、第三十二页，共五十五页。 常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。加减：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著加鹿角霜、续断、狗脊； 阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减； 肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。 第三十三页，共五十五页。各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血缺乏，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以补气血，益肝肾，祛风除湿，蠲痹和络。痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做

15、成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。 第三十四页，共五十五页。五久痹 、尪痹主证：关节肿大、畸形，肌肉萎缩，舌暗有 瘀点，脉沉涩。治法：补肾散寒，活血通络方药：补肾祛寒治尪汤 续断、补骨脂、附子、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍+桃仁、当归、乌蛇第三十五页，共五十五页。预防调护 1平素应注意防风、防寒、防潮，防止居暑湿之地。2痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。 第三十六页，共五十五页。结 语 一病因

16、：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。 内因正虚卫外不固 外因感受外邪二病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀三根本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通那么痛 第三十七页，共五十五页。四病理变化： 1风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；2是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾缺乏的证候；3是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。 第三十八页，共五十五页。五临床辨证： 1应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。2风寒湿痹中，风邪偏盛者为行

17、痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。 第三十九页，共五十五页。六治疗原那么： 祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络病久耗伤气血，那么注意调气养血，补益肝肾痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络假设寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之第四十页，共五十五页。七预后： 与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。 痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。 假设虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。 第四十一页，共五十五页。临证备要 止痛药物应用 辨病位用药 有毒

18、中药的应用 第四十二页，共五十五页。1止痛药物应用： 肢体关节疼痛是痹证的一个突出病症，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通那么痛和“不荣那么痛。临证当根椐“标本虚实兼治原那么，在辨证用药的根底上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。第四十三页，共五十五页。祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血缺乏者当慎用或禁用。清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛

19、：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。第四十四页，共五十五页。补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，阻碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。 第四十五页，共五十五页。2辨病位用药： 痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风

20、胜湿； 下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行； 累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；第四十六页，共五十五页。痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；第四十七页，共五十五页。3有毒中药的应用： 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药

21、物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反响，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。 第四十八页，共五十五页。 雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血成效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反响、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。 第四十九页，共五十五页。 马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后入丸散，内服0206克，大剂量09克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反响为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚那么昏迷死亡。 第五十页，共五十五页。病案分析 李某，男，42岁。20天前突发恶寒发热，腰痛，继发左侧髋关节疼痛，活动不利。经西药治疗病情减轻，但发热不退，左膝关节开始疼痛，5天前痛处又游走至右侧膝、髋关节，不能屈伸。现右膝关节红肿灼热疼痛，得冷稍舒，痛不可触，发热，恶风，口渴，烦闷不安，尿少色黄，舌苔黄