护理学课件-胸部损伤病人的护理

1、 胸部损伤病人的护理 解剖示意图胸部损伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类病因分类常见伤因示例 常见病因示例开放伤 vs. 闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折要点伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤）意义：生理学、细菌学按伤道分类 按损伤部位分类胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回 按照损伤部位分类胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤：肋骨折胸骨折器官病病理-1血胸：血液进入密闭胸膜腔血气胸：= 血胸 + 气胸胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜气胸 ：气体漏入密闭胸膜腔器官病理-2胸内脏器伤支气管裂伤器官病理-3

2、心脏损伤-挫/裂伤肺损伤肺挫裂伤胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。附注：概念纠正 多发伤与复合伤多发伤：一定伤因，多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因，多种性质损伤。烧冲复合伤器官病理- 4肋骨骨折肋骨折好发部位: 4 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺肋骨骨折（rib fracture）肋骨骨折 肋骨骨折-病因暴力：间接暴力远处外突骨折直接暴力局部内陷骨折其他胶质钙质年龄绿枝骨折骨质疏松咳嗽、喷嚏骨折病变损害肿瘤、结核侵蚀器官病理肋骨骨折-病因肋骨骨折病理单肋骨折单肋单处单肋多处（少见）多肋骨折多肋单处（多发性）多肋多处（连枷胸）器官病理

3、肋骨骨折病理连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折， 连枷胸，死亡率10%特征胸壁浮动 + 反常呼吸：呼吸困难的重要原因易延诊110天，延误率20%连枷胸-1 连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动肺部挫伤反常呼吸、纵隔扑动、残气对流连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸 ；心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺连枷胸-2胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流Flail Chest 浮动胸壁Paradox Resp.反常呼吸Pendelluft ?残气对流 ?Mediastin. Flutter纵隔扑动器官病理连枷胸-3器官病理连枷胸-4连

4、枷胸肺挫伤呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 密切相关前二者是发生ARDS的重要原因连枷胸肺挫伤呼吸窘迫征肋骨骨折 症状和并发症肋骨折刺激肋间神经疼痛、压痛、骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织：刺裂或挫伤胸壁浮动肋间血管失血腹内脏器(肝脾)：失血性休克则须相关处理如有并发症症状与并发症诊断（Diagnosis）确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后诊断治疗（Treatment）原则：镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸廓 防治并发症治疗 肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法叠瓦状

5、胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架胸壁支架肋骨外固定肋骨内固定法 手术内固定法剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针经皮克氏针固定肋骨内固定法 固定前是否需要复位无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折胸骨折心前区内陷性肋骨折 固定前是否需要复位气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转分类：按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）按胸内压力分：闭合性、开放性、张力性气胸 患者左侧胸部被匕首刺伤半小时，有胸痛、呼吸急促，口唇发绀。P120分，血

6、压70 40mmHg,左侧胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入伤口的响声，气管健移，叩诊呈鼓音。应首先考虑何种疾病?引起休克的原因是什么？如何急救？病例讨论 气胸 气体进入胸腔和纵隔的途径 气胸气体来源:肺破裂、气管、支气管破裂胸壁破裂食管破裂气体来源气胸分型和各型要点闭合性开放性张力性气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺破口状态肺塌瘘闭漏气停止瘘口持续开放气体自由交通破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停症状特点轻度或无呼吸困难,吸吮音憋气胸胀,皮下气肿处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补

7、紧急减压,引流/手术气胸分型和各型要点闭合性气胸CXR返回闭合性气胸CXR闭合性气胸CXR闭合性气胸CXR开放性气胸CXR返回开放性气胸CXR病理生理开性气胸张力性气胸CXR返回张力性气胸张力性气胸 “单向活瓣” 张力性气胸 “单向活瓣”急救在于迅速行胸腔排气解压 急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救血胸血胸定义：血液进入密闭胸膜腔血气胸：= 血胸 + 气胸血胸血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止引流法治愈率 50%体循环出血血压高难自止常需手术 （ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ ERT ）返回血胸来源病理

8、生理循环系统 ：血容量丧失失血性休克（单纯/进行）呼吸系统 ：肺部受压，通气障碍胸腔积血： 凝固、机化、感染器官病理血胸血胸分期出血期（急性血胸 ）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染脓胸器官病理血胸血胸分型类型的概念：单纯性血胸，含义，来源进行性血胸，含义，来源，特征量的概念（不精确）少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野血胸的计量 1500血胸分型血胸表现胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征血胸表现血胸 CXR肋隔角变化胸腔透光度变化气液面单纯血胸伴气胸张力性血胸血胸 CXR诊断实务 需要回答的问题急诊期：是否血胸 诊断性穿刺早期：是否活跃出血（重点）体征、化验、 X 光、引流 后期：是否感染诊断实务 需要回答的问题进行性血胸表现体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化化验：Hb, RBC, 进行性下降检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降引流：200ml 3Hr，34ml/ (kg. h)进行性血胸