临床合理应用抗生素.课件

1、 海门市人民医院 临床合理应用抗生素临床对抗生素选用根据 根据临床抗病原微生物治疗的需要选用 尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应 尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。 必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。 对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查抗生素药物作用部位及机制（见下表）作用部位 机 制 抗菌药物 主要靶位细胞壁 阻断细胞壁合成核糖体 阻止核糖体 蛋

2、白合成核酸 阻断DNA、 RNA的合成细胞膜叶酸合成 影响细胞浆膜 通透性 影响叶酸代谢转肽酶转肽酶乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶丙酮酸UDP-NAG转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶异丙基磷酸盐肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子G核糖体亚基A位初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶RNA聚合酶DNA支架结构DNA支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶青霉素类头孢菌素类糖肽类磷霉素类环丝氨酸杆菌肽氯霉素类大环内脂类林可霉素类呋西地酸四环素类氨基糖甙类喹诺铜类利福霉素类硝基咪唑类呋喃类多粘菌素磺胺类甲氧苄胺嘧啶抗生素应用原则（一）、合理应用原则： 必须有明确用药指征 根据分离出来的病原微生物，做药敏试验

3、，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。 根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生（二）联合用药原则1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物。适应症 病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反应 增加局部抗菌

4、药的浓度 （三）预防应用原则手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。治疗时间 对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少72小时后。 某

5、些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。分 类 时间依赖 浓度依赖临床常用抗生素 （一）-内酰胺类抗生素： 这类抗生素均有相同-内酰胺环，可被内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成广 谱 青 霉 素 氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），羟氨苄青霉素（阿莫西林） 羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）, 羧噻吩青霉素（替卡西林） 磺基：磺苄青霉素（磺苄西林） 酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）, 苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 青霉素类 青霉素类氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉

6、素（替莫西林Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素（二）其他-内酰胺类头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢美唑（头孢美他醇，先锋美他醇）氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）, 帕尼培南单环类：氨曲南（君克单），卡芦莫南 1、克拉维酸（claiulanicacid，棒 酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉维酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉维酸(Timentin，特美汀)2、氨苄西林-舒巴坦(Unasyn，优立新)，头孢哌酮-舒巴坦(

7、Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）-内酰胺酶抑制剂：（四）大环内酯类抗生素红霉素（Erythromych），麦迪霉素（Midecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），罗红霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美欧卡霉素（Miokamycin），阿齐霉素（Azithromycin, cin叠氮红霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依诺沙星（Enoxacin，氟

8、啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, 奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin, 甲氟呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）, 安舒沙星（Tosafloxacin）, 格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜复乐）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹诺酮类药物（六）氯霉素类抗生素氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽类抗生素万古霉素

9、、去甲万古霉素（万迅）、他格适、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。（十）抗真菌药物两性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑（十一）其它抗菌药物 1、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,洁霉素 力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。 2、甲硝唑（Metronidazole灭滴灵），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奥硝唑。 3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明（Contrimoxazole, CoSMZ-TMP）。 4、磷霉素（Phosphonomycin, Fosfomycin）

10、。危重感染的抗生素治疗（一）根据感染的部位判断病原菌下呼吸道感染社区获得性感染院内感染多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等根据病区用药的情况而发生变化，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染G-杆菌，包括厌氧类杆菌肠道感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等胆道感染大肠杆菌、厌氧杆菌属静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等 伴免疫功能低下患者，多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、G-杆菌。重症感染由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，混合性感染是一特点

11、。（二）选用广谱抗生素（1）尽量覆盖可疑的病原菌。（2）主要根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物，治疗成功的可能性就大，即广谱、有效、足量是用药的原则。单一用药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。（3）重症感染时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染应果断“重拳猛击”即选择疗效肯定，耐药率低、不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键之一（三）根据细菌培养结果调整治疗方案（四）注意耐药株感染的治疗 由于抗生素广泛应用，目前城市医院中细菌耐药率日益增高！ 耐药！ 金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对

12、万古霉素2-3.5%耐药率； 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%; 大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%； 近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。院内难治菌的耐药机制常用抗菌药物的作用机制与耐药性 如何选择？ 耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效 肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效 嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用喹诺酮类或复方新诺明 对耐三代头孢霉素的克雷伯杆菌，可选用头霉素如先锋美他醇、头孢西丁 部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）、不动杆菌、沙雷氏菌等能产C类-内酰胺酶，对三代头孢霉素全部耐药，添加酶抑制剂也无济于事。应选用对-内酰胺类无交叉耐药的氟喹喏酮类及碳青霉烯类等抗生素。（五）抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的依据之一。中枢神经系统感染应选用能透过血-脑屏障及炎症脑膜的药物，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。胰腺感染选用可通过血胰屏障的药物如：环丙沙星、头孢三嗪、