骨折的诊断治疗 -课件

1、骨折的诊断与治疗原则广州市红十字会医院骨科李锋生骨折的诊断与治疗原则 作者简介： 广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院） 骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员会委员，广州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事 故鉴定委员会 鉴定专家。 1988年毕业于中山医科大学,1995年于北京积水潭医院进修创伤外科，2002年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内外知

2、名刊物发表论文二十余篇。临床专长：关节、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手外科，显微外科。骨折的诊断与治疗原则1.骨折定义2.骨折原因3.骨折分类4.骨折的临床表现及诊断 5.骨折愈合过程6.影响骨折愈合因素 7.骨折临床愈合的标准 8.骨折并发症9.骨折的急救处理 10.骨折治疗 概论5/170直接暴力6/170间接暴力7/170三、骨折分类开放与闭合性骨折完全性骨折与不完全性骨折 不完全骨折：裂纹骨折，青枝骨折 完全骨折：横行骨折，斜行骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩骨折，骨骺分离。8/170三、骨折分类不完全性骨折 青枝骨折10/170三、骨折分类完全性骨折 斜行

3、骨折12/170根据骨折段移位的类型 侧移 成角 旋转 短缩 分离骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2.肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。 三、骨折分类14/170四、骨折的临床表现及诊断 全身表现:1、休克：因骨折大 量出血2、体温增高 ：吸收 热，一般不超过38各部位骨折失血量15/170四、骨折的临床表现及诊断 局部表现:1、一般表现：疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍2、专有体征:畸形反常活动骨擦音或骨擦感青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。16/170四、骨折的临床表现及诊断 骨折诊断1、外伤病史2、全身症

4、状及局部体征3、影像学检查 X线检查：首选检查 CT检查：更加准确的评价骨折的移位程度，三维重建有助于 复杂骨折的诊断与治疗 MR检查：脊柱骨折评价脊髓损伤，关节周围骨折评价关节软组织损伤 其他：肌电图、血管造影等评价神经及血管损伤软骨痂形成期硬骨痂形成期塑形期膜内成骨软骨内成骨编织骨转化为板层骨骨痂彻底转化为骨性组织表面侵蚀骨单位重建肉芽组织由纤维组织和软骨组织所取代五、骨折愈合过程血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形五、骨折愈合过程骨折的愈合过程分为两种1.简单骨折-绝对稳定-I期愈合；2.复杂骨折-相对稳定-II期愈合 骨 折 间 隙 简单骨折 粉碎骨折 小（2mm） 大(2mm

5、)相对稳定 骨吸收 间接骨愈合（骨痂） 延迟愈合，或不愈合 绝对稳定 直接骨愈合 骨吸收 骨重建 延迟愈合或不愈合20/170六、影响骨折愈合因素 全身因素年龄营养不良糖尿病钙磷代谢紊乱恶性肿瘤等21/170六、影响骨折愈合因素 局部因素: 1.骨折部血液供应2.软组织损伤的程度3.骨折的类型4.软组织的嵌入5.骨缺损程度6. 感染7.神经损伤 8.治疗方法不当:复位不及时或复位不当过度牵引不合理的固定手术操作的影响不正确的功能锻炼 23/170七、骨折临床愈合的标准 1、骨折部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活动。2、X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。3、外固定解除后伤肢能满足以下要求:上

6、肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。24/170八、骨折并发症早期:休克、血管损伤、神经损伤、感染、内脏损伤 、关节损伤、脂肪栓塞。晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙)、畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。 26/170八、骨折并发症骨筋室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。27/170八、骨折并

7、发症缺血性肌挛缩28/170九、骨折的急救处理 1、抢救生命：如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 2、伤口包扎：用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。3、妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 4、迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。30/170十、骨折治疗 治疗原则: 复位 固定 功能锻炼复位标准:解剖复位与功能复位。复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。31/170十、骨折治疗-手法复位 麻醉:局麻或神经阻滞

8、麻醉，儿童可全麻。手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正 、分骨板正。 复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。 32/170十、骨折治疗-手法复位 33/170十、骨折治疗-骨折的固定 石膏外固定 优点: 塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节。缺点: 影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。 34/170石膏外固定踝部骨折石膏外固定35/170石膏固定前准备用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位

9、:将肢体放在功能位。皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍。36/170石膏固定前准备 骨突部加衬垫部位37/170石膏绷带术的护理、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体肿胀、48h内注意观察肢体远端感觉运动及血液循环，了解局部有无压迫现象、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松脱撕裂、指导功能锻炼、拆除石膏后做好局部皮肤护理38/170石膏固定并发症骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。39/170小

10、夹板固定 适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。 40/170小夹板固定加垫41/170小夹板固定加垫42/170小夹板固定术后护理移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动1cm为宜。发现纸压垫变位或

11、骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应X 线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。 43/170十、骨折治疗-牵引固定 牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位，分为皮肤牵引和骨牵引。牵引的目的和作用: 骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。 挛缩畸形肢体的矫正治疗。 解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。 炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。44/170皮肤牵引和骨牵引45/170皮肤牵引用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，

12、利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引牵引重量5kg，牵引时间24周适用于儿童及老年患者胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引47/170皮肤牵引48/170兜带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者49/170骨盆悬吊牵引50/170骨牵引把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。重量为体重的1/71/8（约15-20kg），牵引时间可长到23月。适用于一切有移位的成人骨

13、折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。51/170骨牵引52/170股骨髁上骨牵引53/170护理: 保持有效牵引1.牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患肢长度并与健侧对比。2.不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。3.牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。54/170护理: 保持有效牵引4.保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高1015cm，骨牵引抬高2025cm，而颅骨牵引则抬高床头。5.牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。6.皮牵引:注意胶布或绷带有无松

14、散或脱落，并整理。7.骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。55/170预防并发症1.垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90，踝关节活动等可预防。2.压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用 50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。3.呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。56/170预防并发症4.便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。5.骨牵引时防止感染:用 75酒精每日 2次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药

15、瓶套上。6.关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。57/170骨折的功能锻炼 早期:伤后12周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。 中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。仍有一部分骨折难以通过保守治疗恢复患者的功能一名越南战争受害者股骨骨折的自主愈合情况骨折已经畸形愈合，但畸形愈合带来骨折部位

16、的严重功能障碍十、骨折治疗-手术治疗59/170手术切开复位 切开复位及内固定指征:骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复位并发主要血管损伤多处骨折为了便于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈合 手术切开复位 切开复位及内固定缺点:分离软组织和骨外膜，影响愈合增加感染机会骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术手术复位固定方法手术固定可分为内固定与外固定。两种固定方法又包含多种固定方式。肱骨干骨折Fractures of Humeral Shaft 解剖要点

17、： 1肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0cm。 2肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有桡 神经沟。 肱骨干肱骨髁上外科颈 指肱骨外科颈以下至内外髁上cm处之骨折 常见于成年人 桡神经绕肱骨中段行走肱骨干骨折应用解剖 桡神经损伤示意图桡神经骨折端压迫N桡神经损伤体征腕下垂伸拇受限伸指受限肱骨干骨折并发症对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。合并桡神经损伤的处理肱骨髁上骨折fracture of humeral supracondylar肱骨髁上 肱骨髁上骨折 骨密质与骨松质交界处是应力弱点 形

18、态上：由园柱形转变成三棱扁平形 解剖要点松质骨皮质骨力学上的薄弱点 肱骨髁上骨折肱动、静脉，正中神经（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。 桡神经与肱骨外髁接近。尺神经经肱骨内上髁后方经过。肱骨髁上骨折临床及鉴别 儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。 和肘关节脱位鉴别:肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节脱位肘关节部分活动 肘后三角正常 上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动 肘后三角有变化 上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折前臂骨筋膜室综合征 5P征 Painlessness无痛Puleslessness脉搏消失Pallor皮肤苍白Paresthesi

19、a感觉异常Paralysis肌肉麻痹直接暴力打击传达暴力所致扭转暴力所致尺桡骨干骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折中南大学湘雅二医院 骨科 治 疗（一）手法复位外固定（1）小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定桡尺双骨折手法整复（1）纠正重叠移位拨伸手法桡尺双骨折手法整复（2）纠正成角及侧方移位分骨手法桡尺双骨折手法整复（3）纠正旋转移位回旋手法桡尺双骨折手法整复（4）纠正远端向桡侧移位推挤手法桡尺双骨折手法整复（5）纠正远端侧方移位捺正手法桡尺双骨折手法整复（6）纠正远端向背移位折顶手法桡尺双骨折夹板固定旋中位桡尺骨干双骨折目的 预防骨间膜 挛缩 维持前臂旋转功能固定时间

20、成人68周 儿童34周桡尺骨干双骨折的手术治疗切开复位钢板内固定。闭合复位髓内钉内固定桡骨下端骨折Fracture of the Distal Radius 解剖要点： 1桡骨下端3.0cm范围。 2桡骨下端与尺骨小头构形下桡尺关节。 3桡骨下端关节面掌侧倾斜10-15（掌倾角），尺侧倾斜20-25（尺倾角）中南大学湘雅二医院 骨科 病因与分类： 间接暴力多 伸直型Colles骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌着地所致。 屈曲型Smith骨折：少见，跌倒，手背着地所致，远折段向掌侧、桡侧移位。 诊断： 1外伤史 2腕部明显肿胀，畸形（呈银叉型），压痛，功能障碍。 3X片：确诊，骨折典型。 伸直型

21、（Colles骨折）最常见骨折背侧缘（反Barton骨折）掌侧缘（Barton骨折）屈曲型（Smith骨折）桡骨远端骨折骨折远端向背侧移位骨折远端向掌侧移位骨折分型骨折块受腕骨碰击向背侧移位骨折块受腕骨碰击向掌侧移位 粉碎型桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片骨折线骨折远端向背侧移位伸直型（Colles骨折）骨折远端向背侧移位“银叉样” 畸形特殊体征正常外观异常外观骨折远端侧方移位“枪刺刀”畸形桡骨远端骨折X线照片屈曲型（Smith骨折）骨折线骨折远端向掌侧移位桡骨远端骨折X线照片粉碎型骨折骨折线经关节面治 疗（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术

22、指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位小夹板外固定 经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。 桡骨远端骨折的手术治疗对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。 桡骨远端骨折的手术治疗从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。 桡骨远端骨折的手术治疗 在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。 桡骨远端骨折的手术治疗应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。 桡骨远端骨折的手术治疗钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨

23、干上时可进一步复位远端骨折块。桡骨远端骨折的手术治疗拧入螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。 桡骨远端骨折的手术治疗 术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。 桡骨远端骨折的手术治疗桡骨远端骨折的手术治疗股骨近端骨折AnatomyThe neck shaft angle:股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110140，平均127。髋内翻： 110;髋外翻： 140.前倾角股骨头颈长轴与身体冠状面的夹角，正常值为107Anatomy股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。负

24、重结构！Anatomy1：股骨头圆韧带动脉 2：旋股内外侧动脉的分支：支持带血管 3：股骨干滋养动脉升支股骨头血供股骨颈骨折股骨头与大转子与小转子连线之间部位的骨折。According to the site of fracture line头下型经颈型基底型Pauwels 角小于 30 ：内收型骨折，稳定型骨折Pauwels 角大于 50：外展型骨折，不稳定型骨折According to Pauwels angleGarden type IIncomplete fracture Complete fracture without displacementGarden type IIComplete fracture with partial displacementGarden type IIIComplete fracture with complete displacementGarden type IV股骨颈骨折稳定型骨折 不完全骨折(Garden I)无移位 (Garden II)不稳定型骨折移位型(Garden III and IV)股骨头移位程度越大股骨头血运破坏越厉害骨折并发症发生率