病例分析-护理学院10级课件

1、骨科临床护理病例讨论中南大学护理学院10级2013年9月16日IntroductionGroup members: 彭舟媛朱晓茜曾滟杰马 星Topic一例左胫骨远端陈旧性粉碎性骨折患者的护理病例讨论Review胫骨上13骨折时可 至胫后动脉损伤，易 造成小腿下段的严重 缺血或坏死。胫骨中13骨折时， 可导致骨筋膜室综合 症。Review胫骨下13骨折时，软组织覆盖少，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，可出现相应感觉和运动功能障碍。Basic Information姓名：李* 科室：5病室 ID号：0002717566性别：女 年龄：38 民族：汉 职业：农民 出生

2、地：湖南省邵阳市新宁县 住址：新宁县清江乡木桥村7组8号病史陈述者：本人入院日期：2013年08月16日 15：50Basic Information入院诊断： 全身陈旧性多发性骨折；左胫骨远端陈旧性粉碎 性骨折；T9 T12 L2 L3 L5压缩性陈旧性骨折；左下肢瘫痪；L1 L2 L3横突骨折；左耻骨下支骨折； 双侧肋骨多发性骨折；左侧腓骨头陈旧性骨折 双下肺感染； 胆囊结石； L4/5 l5/s1椎间盘突出； 左腓总神经损伤。术前护理评估（1）健康史：一般情况：38岁女性，服装厂职工，无特殊体育爱好，日常饮食清淡，高处坠落致左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。受伤情况：从三楼坠落致

3、左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。脚先落地，具体体位不清。急诊于汕头市中心医院，具体诊治不详，病情平稳后患者就诊邵阳正骨医院，具体诊治不详，为求进一步诊治，患者于2013年8月14日就诊于我院急诊。既往史：既往有胃病，胆囊结石以及宫颈糜烂手术修复史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。术前护理评估（2）辅助检查术前护理诊断体液不足 与十二指肠溃疡出血有关营养失调:低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关排便

4、形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关焦虑 与病程长、病情重、黑便有关知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔术前护理目标1. 患者血容量充足，能按机体需要量摄取营养物质2. 患者能描述引起疼痛的因素，能应用减缓疼痛的技巧3. 患者黑便消失，大便型态恢复正常4.患者皮肤清洁完整，无坠床等外伤发生5.患者对疾病有正确的认识，积极配合治疗6. 患者焦虑减轻或消除7. 患者无并发症出现，如有大出血或穿孔能及早发现并配合处理

5、术前护理措施（1）.病情观察生命体征和意识状态：心电监护，有无休克或疑休克症状准确记录出入水量：尿量30ml/h，警惕休克观察粪便：色、性、量定期复查血液生化和电解质，了解出血是否停止和贫血程度出血是否停止的判断术前护理措施（2）.补液护理建立静脉通路，根据病人情况遵医嘱补充足量的水、电解质，必要时输血浆或全血。观察记录病人尿量、色、性质，必要时记录每小时尿量。监测病人电解质检查结果，了解补液效果术前护理措施（3）.疼痛护理监测：疼痛部位、规律、程度、性质等，若疼痛突然加剧或性质改变应警惕溃疡穿孔绝对卧床休息，防止坠床、剧烈活动等诱发疼痛非药物缓解疼痛：深呼吸、听音乐转移注意力等药物止痛：诊断

6、明确后遵医嘱使用镇痛药、抑制胃酸药术前护理措施（5）.安全护理预防压疮定时翻身（一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡）保护骨隆突处和身体空隙处避免摩擦力和剪切力的作用保持患者皮肤清洁预防坠床定时监测生命体征建立安全保护措施（加床栏）告知家属加强看护术前护理措施（6）.心理护理营造舒适安静的环境，保证患者睡眠与休息指导病人转移注意力的方法加强社会支持系统，鼓励家属陪护鼓励患者说出内心忧虑，保持积极心态护理操作熟练，增加病人信任感术前护理评价 患者是否出血停止，摄取充足营养 患者是否疼痛消失，体力恢复，不适缓解 患者是否了解用药情况，症状消失 患者是否型态积极，支持系统良

7、好 患者是否皮肤完整，有无并发症的发生病情变化 8月22日在全麻下行左胫骨远端陈旧性骨折开放内固定+VSD覆盖术。因肿胀伤口无法一期缝合。术后于17：10返回病房。第一次术后第一次术后护理评估2013-08-23 01：51患者诉恶心、呕吐。 2013-08-23 01：55患者诉入睡困难。 2013-08-23 13：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。第一次术后护理评估2013-08-25 20：39患者诉恶心、呕吐。2013-08-25 23：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为5分。2013-08-27 23：00患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。第一次术后护理评估 血常规第

8、一次术后护理诊断体液不足 与十二指肠溃疡出血有关疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关恐惧 与反复大量出血可能危及生命有关知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔第一次术后护理目标患者体液维持平衡，表现为生命体征平稳，无出血迹象患者营养状况得到改善患者未发生失血性休克患者活动耐力得到改善，未出现受伤现象第一次术后护理措

9、施（1）.饮食护理急性大出血时：禁食，胃肠外营养方式补充营养，维持机体需要量病情稳定，少量出血时：无刺激流质饮食出血停止12-24h后：按序予温凉流质、半流质、易消化软食，以后改为正常饮食第一次术后护理措施（2）.胃管护理妥善固定，三防：防折、防脱、防堵密切观察胃液的 色、性、量，做好记录。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物；若需从胃管内注入药物，应夹管12h，以免药物被负压装置吸出。若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有出血。1.生命体征是否平稳，有无出血迹象，血容量是否恢复是否发生失血性休克2是否能够耐受轻微活动，安全是否有保障3机体营养状况是否维持良

10、好 第一次术后护理评价病情变化 9月5日在全麻下行左小腿创面清创植皮缝合术。术后于19：30返回病房。第二次术后第二次手术护理评估2013-09-05 19：30 接导尿管于床旁，伤口引流管及持续伤口冲洗通畅。测疼痛评分为3分。测Braden评分为14分。2013-09-06 11：30 患肢末梢血运可，左踝石膏外固定稳妥，左足趾背伸趾曲运动可见，伤口辅料干燥，伤口引流通畅。第二次手术护理评估2013-09-10 11：45 左下肢石膏外固定稳妥，伤口冲洗管及引流管通畅。伤口冲洗管有渗出，辅料渗湿，植皮打包处明显渗湿，有异味。左下肢血运可。细菌培养药敏结果回报：表皮葡萄球菌第二次手术护理评估

11、血常规第二次术后护理诊断体液不足 与十二指肠溃疡出血有关疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关恐惧 与病情加重，反复大量出血有关知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识潜在并发症 ：十二指肠穿孔第二次术后护理目标患者活动性出血停止，生命体征平稳，血容量恢复，休克症状缓解患者肠外营养比例平衡，供应良好患者及家属恐惧情绪缓解，应对有效患者未发生十二指肠穿孔第

12、二次术后护理措施（1）.护理第二次术后护理评价患者活动性出血是否停止 血容量是否恢复 休克症状是否缓解患者维持机体需要的营养是否满足患者及家属恐惧情绪是否缓解，应对是否有效出院出院宣教疾病相关知识的指导：什么是十二指肠溃疡，与疾病相关的因素，疼痛性质，好发季节运动及休息指导 适当的体育锻炼，增强体质，避免发烧、感冒合理安排作息时间，忌过度劳累3. 注意观察大便颜色，若大便颜色改变及时就诊4. 用药指导：告知病人药物机理，服用方法出院饮食指导（1）一去：去除再出血的诱因二吃：饮食卫生三补充：补充营养四习惯：养成良好的饮食习惯 慢性乙型肝炎患者的饮食指导出院饮食指导（2）忌：1忌油煎炸、油腻食物2禁忌乱用药物 3忌辛辣刺激性食品，4.禁忌过食：特别是长期高糖、高热量饮食5.戒烟禁酒慢性乙型肝炎饮食指导出院饮食指