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文档简介

1、核心医疗制度督察情况反馈侯国平 一、病历书写制度落实情况由于大多数核心医疗制度都在病例中体现，我想先从病历书写制度落实情况进行交流： （一）、病历书写的变迁 过去几十年我国均为手写病历，近几年我院大多数科室改为打印病历，从今年开始我院试行电子病历。（1）患者的地址、电话、身份证号经常发现未填写。这些重要的信息如有漏填，在运行病历检查考核中是要扣分（罚款）（2）各科室均在使用模板病历：在书写下一个患者病历时，经常出现患者姓名、性别、年龄等错误，这些严重违反了病历书写规范，导致病历完全失去法律效力（法院不采信或直接判院方承担完全责任）（3）医嘱：经常发现开具临时医嘱而无病程记录。（4）使用中成药，

2、特别是使用中药针剂未在病程记录中进行辨证应用。（5）首程中未突出中医特色，很多病历无中医辨病辨证分析和理法方药的运用。（6）上级医师查房，尤其是副主任医师查房，记录的内容不规范、不深入，而且无中医药方面的带教内容。（7）辅检：经常发现辅助检查结果不在病程记录汇报，对出现的异常检查结果不分析，甚至检查时出新的疾病不补充诊断。（8）会诊结果是否采纳未在病程记录中进行书写。（9）个别科室出现测T、P 、R 、Bp开为Bid，首程、入院记录要按时限书写；病程记录书写不及时。（10）大多数住院患者未书写门诊病历。（11）临床路径还有部分科室未启动，大多数科室执行不到位，下半年医务科要进行重点督查。 （三

3、）、病历的检查考核病历的检查考核1、旧档病案按阳新县中医院病历检查评分标准执行，90分扣1分，75分扣3分. （四）、病历归档要求各位医生在电脑中点“出院”和“提交，旧档时限为7日以前的病历，5月份的考核中个别科室因旧档不及时给予扣分。 二、其他核心医疗制度落实情况1、医师值班、交换班制度 （1）随意换班现象时有发生，是医疗安全的潜在隐患。 （2）床边交换班（急危重、新入院、新手术患者）做得不够。4、首诊负责制度 （1）对复诊2次病情无明显好转，必须请上级医师或专科医师会诊。 （2）下班时，对首诊患者实行床边交接班，并做好记录。 5、疑难病例讨论制度 科内讨论做得不够，凡诊断为某一疾病而有合并症者，或诊断为两种疾病同时存在均属疑难病例；而对三日内疗效不佳者必须进行科内讨论，超过一周仍然疗效不佳者应组织院内讨论6、危重病人抢救制度 大多数科室只登记大抢救而忽略了小抢救（举例说明），同样小抢救要上医嘱，要记病程记录，要记在“抢救记录本”内，要在病案首页填写抢救次数 7、新手术、新项目申报审批制度，医疗缺陷报告制度，临床路径管理制度各科几乎均未开展。 8、医疗质量控制制度 各科室流于形式。各科质控员要静下心来检查病历，发现的问题及时在科内解决。 9、手术标识制度 个别科室连病

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