crrt在临床的应用课件

1、CRRT在临床上的应用首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房 陈惠德1CRRT的概念 Continuous - 连续的,不间断的 Renal - 肾脏的 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗 连续肾脏功能替代疗法2Continuous Renal Replacement Therapy包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的危重病患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与 IHD是不同的.CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地维持机体内环境稳定。不单用于急性肾衰，还

2、是救治许多危重病症的有力辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0003CRRT的概念CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；5CRRT的概念连续不断的 进行调节，并维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。清除部分对身体有害的物质，并替代部分肾脏功能，进行体外血液净化治疗.有利于改善营养、清除细胞因子，从而改善ARF及危重患者的预后。6CRRT在中国的发展手工实施 CRRT近20年的应用历史;在90%

3、的肾科应用;使用单泵或双泵 操作者劳动强度大; 控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证CRRT 机器34年的应用史局限在极少的较大型医院;(机器多在肾科使用)使用率较低缺乏现代CRRT知识和概念;CRRT的临床应用处于扩展阶段7CRRT的基本作用原理透析 - 弥散基础上清除溶质滤过 - 对流基础上清除溶质与水分 吸附 - 炎性介质、内毒素 810TMP12CRRT物质清除的原理小分子物质(mw50,000)的物质，必须通过滤过和吸附的方法清除。CRRT物质清除的原理15CRRT的作用方式由于血液过滤/透析系统及其附加装置的不同将CRRT分为 SCUF, CVVH, CVVHD CVVHDF等，这

4、些方式统称为CRRT。各种方式主要差别在于控制血流量和超滤的方式。16CRRT的分类SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过 HVHF 高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过17CRRT的分类比较CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者) 用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环18

5、CRRT的功能1. 有效地恢复及维持体液平衡2. 及时清除代谢废物及部分药物 3. 彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡；4. 较好地清除机体炎性介质；5. 有利于给予营养支持；20持续血液滤过技术的原理持续血液滤过技术是利用人体血管（动-静脉、血泵）之间的压力差作为体外循环的驱动压；以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。可以持续的，稳定的在病人的床边进行。21SCUF的适应症SCUF适应于未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体需要紧急减少血管内液体量，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；用于大量静脉输液，如静脉营养或用药，但又需要进行液体控制的病人。23SC

6、UF的优缺点SCUF有助于获得液体平衡，避免了间歇性血透导致的血容量和电解质的迅速改变，增加ICU危重病人的临床稳定性。其它溶质的清除有限。SCUF治疗的缺点包括：血管通路问题如局部循环受损，出血，和可能血管内容量减少。滤器使用时间短，必须使用肝素抗凝等。24CAVH的适应症CAVH与SCUF不同：CAVH时，每小时病人滤出的液体大部分被置换液置换；达到对小分子溶质的连续清除并可提供营养支持26CAVH的适应症紧急救治急性肾功能衰竭病人的容量过多,氮质血症,和高钾血症.慢性肾功能衰竭和并发的容量过多及其他并发症。27CAVH的优缺点优点：不需要复杂的治疗设备，在不具备HD条件的单位也可以进行

7、患者的耐受性好。28连续动静脉血液滤过 动 静脉循环 高通透性膜 超滤率6ml/min（9-12L/day)要求动脉平均压50mmHg置换液 前置换与后置换的区别主要的区别是在于对于滤器的保护和对溶质的清除率多少的影响。30连续静静脉血液滤过滤过器 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置换液CVVH31CAVH CVVH比较用静脉静脉建立血管通路避免动脉穿刺带来的各种并发症用血泵驱动体外血液循环可以使操作标准化，血流量控制精确而平稳32CVVH的适应症患者在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，但又同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡的情况：1、心输出量低，又有尿毒症，或急性

8、肾衰合并心 功能不全。2、利尿无效，而高血容量的病人；溶质清除的超 滤率超出CAVH效果的病人，如烧伤，心脏搭桥 术后，肾移植术后功能延迟恢复的情况。3、肾功能不全同时需要大量血液制品和静脉营养 以提供支持的病人，如大手术后，严重创伤后 等情况。33CVVH的优缺点CVVH时，每小时可控制性的从病人身体中滤出一定量的液体,并大部分被置换液置换。达到对溶质的连续性清除并可保证为机体提供营养支持。需要血泵作为动力支持，操作比较复杂，置换液的需要量也比较大，需要一定的技术力量。34连续静静脉血液透析低通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）C

9、VVHD 35连续血液透析的原理连续血液透析依然是利用人体血管之间的压力差，或血泵驱动体外血液循环。溶质的运转主要是依赖于弥散及少量的对流。透析液的流量越大溶质的清除率越高。实际上临床应用透析液的流量很少超过30ml/min。36CVVHD的特点可以弥补CVVH对氮质血症清除不足的缺点。能更多地清除小分子物质，有利于维持血浆BUN在较低的水平。每小时平衡液量减少。不需要补充置换液。但不能有效的清除水分。37CVVHD的适应症间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。需要肾脏替代治疗的情况：心输出量低的患者高分解代谢的患者，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术，严重创伤

10、后做过血管重建手术的患者，限制了动脉通路的选择。利尿剂无效而又高氮质血症的病人，如烧伤，心脏搭桥术后。 38连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超滤泵 需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF 39CVVHDF的特点在CVVH的基础上发展起来的，但弥补了CVVH对氮质清除不足的缺点。其溶质转运机制已非单纯对流，而且还有弥散。增加了小分子物质的清除率，还有效的得清除中大分子物质。可以清除机体过多的水分。操作较为复杂。40CRRT作用方式的转换SCUF

11、 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升溶质清除上升超滤率下降溶质清除上升超滤率最大41高容量血液滤过1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。将Sepsis动物的超滤液注入健康猪体内，能复制出与内毒素败血症相似的血液动力学变化。High Volume Hemofilatration (HVHF)42高容量血液滤过 HVHF超滤量大于75升/天或大于3升/小时的血液滤过才能称为HVHF。 目的更好地维持败

12、血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。 Ronco C. & Bellomo R43高容量血液滤过 HVHF临床应用高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、ARDS、MODS等由炎症介质引发的内环境紊乱，改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。44血液滤过与间断血液透析目前,大多数发达国家，用连续血液滤过治疗ARF的比率已超过50%，已经明确的证明连续血液滤过(CVVH) 在治疗ARF明显地优于间断血液透析(IHD) Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999)45IHD 与 CRRT：溶质清除机制Cla

13、rk and Ronco, Kidney Int 1998IHDCRRT小分子溶质弥散弥散 (CVVHD)(mw 50,000)46IHD 与 CRRT的比较：治疗参数IHD (ml/min)CRRT (ml/min)血液流速 (QB)250 - 350150 - 200透析液流速 (QD)500 - 80015 - 35 (CVVHD)绝对超滤率 (QUF)10 - 3015 - 35 (CVVH)尿素清除率200 - 25015 - 3547CRRT的优势1.血流动力学状态稳定：容量与溶质缓慢清除；减少引发的不良后果未加温的置换液使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压，同时加快急

14、性肾衰恢复，改善组织氧代谢；低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止MODS.2。电解质及酸碱紊乱逐渐纠正减少医源性酸碱紊乱，渗透压变化小电解质平衡主要取决于超滤率及置换液的组成纠正酸中毒以通过透析液补充或给予置换液。483.代谢控制好血浆氮质浓度控制平稳4.及时清除多余的容量精确控制血容量，及时排除水及钠，对机体有极好的效果495.炎性介质不断清除；使其对心血管的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻全身炎性反应6.补液方便，便于营养支持可给予高蛋白全胃肠外营养或肠内营养合理的营养治疗可以改善重症患者的免疫机制，减少感染的发生率，加强胃肠道黏膜屏障功能。50置 换 液Port

15、配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。51抗 凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命.与IHD膜接触时间相比，血液与CRRT接触时间更长。52抗 凝常用的抗凝剂肝素 低分子肝素局部肝素抗凝相对无肝素抗凝其他：局部枸橼酸抗凝；53抗 凝监测：要求经体循环血管内抽血（静脉血）；激活凝血时间（ACT)： 200-250s； 正常为:150-170s3. 或测定部分凝血活酶时间（APTT）

16、： 70-100s 正常为：25-35s54液体平衡的计算概念：总入量（24h置换液量+24h5%碳酸氢钠液量+24h 冲洗液量+24h治疗总入量）；总出量（24h显性丢失量+24h非显性丢失量）；净脱水量：24h纯脱水量。每小时超滤量：每小时的超滤液体量。总超滤量：24小时总超滤出的液体量。55液体平衡的计算对于少尿、无尿的ARF患者： 总超滤量=总入量-总出量+净脱水量。 (24h脱水治疗、24h零平衡治疗）对于非少尿或只需清除有毒物质的患者： 总超滤量= 24h置换液量+24h5%碳酸氢钠 液量+24h冲洗液量 （机器零平衡治疗）56CRRT的适应症急性肾衰；移植手术后急性心功能不全；肺

17、水肿；血液动力学不稳定状态；严重电解质紊乱；严重全身性水肿（低蛋白);高分解代谢；急性肝衰、肝性脑病 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS)； 乳酸性酸中毒； 感染中毒性休克； 开颅术后脑水肿合并 急性肾衰 搭桥术后心衰合并急 性肾衰； 急性坏死性胰腺炎； 部分药物、食物中毒； 多脏器功能不全综合征（MODS)；用于ICU内各种原因引起的危重病症的辅助治疗57CRRT存在的问题血管通路问题如局部循环受损，出血，可能造成血管内容量减少。58CRRT的临床应用CRRT主要用于治疗急性肾脏功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及用于预防ARF的发生。CRRT还可用于治疗肾性

18、、或其他原因引起的顽固性水肿，部分药物、食物中毒， 移植手术后及MODS引起ARF的辅助治疗。59急性肾脏功能衰Acute Renal Failure，ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危患者生命的严重代谢紊乱的综合征之一ARF可由于容量负荷过多，可直接导致患者死于脑水肿或肺水肿。也可以由于代谢紊乱死于 高钾血症。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多脏 器功能障碍综合征(MODS)及老年患者的比例上升。60ARF的诱因缺氧：局部或全身血流量减少，血容量下降或血管痉挛肾血管梗阻：肾前性或肾后性，肿物阻塞或创伤阻断中毒：肾脏毒性物质-内源性或外源性，药物或食物，严重感染（内毒素攻击导致炎

19、性介质释放）上述原因 肾脏细胞受损 肾脏细胞坏死肾功能丧失 61ARF的诱因继发性急性肾脏功能衰竭见于： 严重的创伤、烧伤、及大手术后，创伤失血性休克、感染中毒性休克、心源性肺水肿，成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，DIC、严重溶血反应、挤压综合症、急性重症胰腺炎、多脏器功能障碍综合症等。62危重病症伴ARF的发生 危重病症: (SIRS)/系统炎症反应综合症(SIRS)+ 休克多器官衰竭(MODS)感染/ARF急性肾脏缺血/中毒大手术、严重创伤大量静脉输液/高分解代谢组织水肿非感染性全身炎性反应 sepsis毛细血管通透性改变血管内容量下降63危重病症伴ARF的病生理机制大手术、急性创伤、大出

20、血全身/肾脏缺血肾血流及调节机制变化烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎全身/局部严重炎性反应内毒素/炎性介质释放肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死体内环境失调64ARF的病理生理心血管不稳定高血压、心功能不全 严重容量负荷过度肺水肿，脑水肿高分解代谢高氮质血症，高血钾症65危重病症伴ARF的病理变化1.血流动力学不稳定；危重病引起失血、补液导致全身血容量及血压变化 内毒素、细胞因子、炎性介质、血管调节类激素的释放 血管收缩 各器官组织 供血不足 低血压、机体重要器官缺血。2.释放各种炎性介质及细胞因子；机体自我保护与调节反应663.物质代谢失调；危重病症引起高分解代谢，加上进食量少

21、 负氮平衡，肾脏排泄障碍。4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。ARF 少尿、无尿 排泄、重吸收及调 节功能失衡67ARF的临床特点1.血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗2.少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.病情危重，需要静脉用药；5.多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持68危重病症伴ARF的治疗目标1.恢复及维持体液平衡及血压稳定2.彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡；3.清除代谢废物及部分药物；4.清除炎性介质；5.给予营养支持；69ARF对CRRT的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的

22、清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血70开始肾脏替代疗法的指征Bellomo and Ronco, Kinday Int 1998少尿（尿量200ml/12hr）；严重少尿（尿量6.5mmol/L）；严重钠失衡( 160 115meq/L)；严重酸中毒(pH85mg/dL)；组织，器官明显水肿；尿毒症脑病、心包炎或神经病变；高热；71ARF应用IHD可能发生的问题1.合并心血管功能衰竭,低血压.2.合并脑水肿：失衡综合症引起脑水肿.3.合并高分解代谢：需要补充营养。4. 患者肾功能不能或延迟恢复；5. 对炎性物质的清除没有帮助72危重病症伴ARF的预后ARF的预后受年龄影响，与原发病和疾

23、病严重程度有关。73CRRT在治疗ARF中的优势1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3、代谢控制好4、及时清除多余的容量5、炎性介质不断清除；6、便于营养支持74多脏器功能障碍综合症(MODS)概 念MODS是指在严重感染,创伤,休克,烧伤及大手术24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍,并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征称之为多器官功能不全.75 MODS病理本质机体在生理损伤打击下,发生的过度性全身反应, 是感染后机体产生过度炎症反应,失去控制,造成广泛组织损伤,而诱发的多器官功能障碍,多种介质参与全部病理过程是本病发病的关键, 在本质上是区别于任何疾病的.76MODS病理本质感染病灶释放内毒素激活炎症细胞单核巨噬细胞释放炎性介质多形核细胞内皮细胞77MODSICU中 ARF伴MOF患者，多存在血流动力学不稳定。患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高。 ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MOF有关系。78MODS