ICU护士如何面对PAD指南课件

1、ICU护士如何面对PAD（镇静、镇痛和谵妄）指南宜兴市人民医院急诊ICUPain,Agitation,Delirium(PAD)Guidelins Society of Critical Care Medicine(SCCM) 2013：Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit2002：Clinical practice guidelines for the sustained use

2、of sedatives and analgesics in the critically ill adult 目标不同，群体不同差异及侧重点解析2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄 n 针对ICU中的患者（不一定critical） 催眠导向的镇静，镇痛镇静谵妄 2002版本：如何应用镇静镇痛药物 n 针对所有危重成人（不一定在ICU） 镇痛导向的镇静，镇静镇痛谵妄 Pain assessment我们推荐对于成人ICU所有患者常规监测疼痛（+1B）Behavioral Pain Scale（BPS）与Critical-Care Pain Observation Tool（CPOT）在内科、外

3、科、 创伤ICU中对于不能自己表达的、运动功能完好、 行为可以观察到的成人ICU患者是被证实有效（脑 外伤除外），但证据仅限于此三种ICU中，仅限法 语及英文（B）。 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C）。 生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据 （+2C）。疼痛与镇痛监测推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测（+1B）2013年ICU成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南ICU疼痛评估反对单纯依据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛（-2C）建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索（+2C）。ICU疼痛评估工具无沟通障碍患者疼痛评估工具：脸谱

4、法Behavioral Pain Scale BPS3Main Categories: Rate Each Category面部表情上肢活动对呼吸机顺应 1 2 3 4Low HighScore Range3(little/no pain)to12(severe pain) The Critical-Care Pain ObservationeTool重症监护疼痛观察工具指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合自然放松紧张扮怪相012体动不动（并不表示不存在疼痛）缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注拉拽导管

5、，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击工作人员，试图从床上爬起来无体动无保护性体动烦躁不安012肌肉紧张通过被动地弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不做抵抗对被动的运动做抵抗对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成放松紧张和肌肉僵硬非常紧张或僵硬012对呼吸的顺应性（气管插管患者）无报警发生，舒适地接受机械通气报警自动停止不同步，机械通气阻断，频繁报警耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机012或发声（拔管后的患者）用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣012总分 Pain assessment Pain 疼痛 Delirium 谵妄 Ag

6、itation 躁动 ICU中，保持轻度镇静可改善临床结局（B）缩短机械通气时间 缩短ICU住院天数保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生率（B）。 镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。 推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静， 除非有禁忌（+1B）。浅镇静的护理难点-预防UEX加强对UEX危险因素的评估预防谵妄妥善固定导管适当和有效的约束进行疼痛、镇静和谵妄的评估合理使用止痛和镇静剂加强沟通和心理支持规范护理操作加强业务培训，提高护理质量改善环境，促进患者舒适RASS与SAS评分是测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇 静评估工具（B） 对于非昏迷、非肌松的患者，

7、不推荐单独使用以下客观指标 取代主观评分（-1B） Auditory evoked potentialsAEPs, Bispectral indexBIS, Narcotrend IndexNI Patient State IndexPSI State EntropySE 建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补 充，因为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。 对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图(EEG)进行 镇静监测，以抑制脑电爆发（+1A）。 我们选择哪种评估工具？描述RamsaySASRASS非常具有攻击性17+4拽管，有攻击倾向16+3人机不同步16+2焦虑15

8、+1安静，定向力好2或340维持10秒以上睁眼43-1睁眼不超过10秒43-2对声音指令有反应53-3可动但对指令无反应52-4无任何反应61-57654321SAS躁动程度安静和合作镇静的深度根据描述特征确定评分43210-1-2-3-4-5RASS躁动程度安静和自然状态镇静的深度根据描述特征确定评分ICU镇静相关的药物镇痛药物：阿片类、非阿片类、局麻药物、NSAIDs 苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定治疗谵妄：氟哌啶醇肌松药物：万可松无监测，勿镇静ICU病人的镇静镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来伤害。需要对重症病人疼痛与意识状态极镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼

9、痛程度和意识状态的监测是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。镇静深度监测指南建议在应用肌松药物的ICU患者使用客观功能的监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）脑电双频指数监测做好镇静镇痛相关护理制定相关疾病如（ALI、ARDS、AECOPD等）镇静流程分析引起患者躁动的原因，切忌一躁动就给镇静剂在对患者实施或加强镇静治疗前，应注重患者的诊疗环境，减少各种不良刺激。患者体位、姿势的变化各种导管的妥善固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等)减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量集中操作：采血、体

10、检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 Pain assessment Pain 疼痛 Delirium 谵妄 Agitation 躁动谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺陷、思维紊乱和意识模糊，由于谵妄常发生在ICU的危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄谵妄与死亡率增加有关（A）谵妄与入住ICU时间与住院时间的延长有关（A）谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关（B）推荐常规监测谵妄（+1B）以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A）临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B）ICU护士应每班常规进行谵妄的监测谵妄的

11、评估ICU精神错乱评估法1、精神状态突然改变或起伏不定2、注意力散漫3、思维无序4、意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4。则诊断为谵妄可以让患者倒数数字4项基线危险因素与发生谵妄有显著正相关：（A） 痴呆、高血压、嗜酒、如院时病情高度危重昏迷时ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）苯二氮卓类药物可能是发生谵妄的危险因素（B）关于丙泊酚与发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）对于有谵妄发生风险的成人ICU机械通气患者，与苯二氮卓类药物相比，应用右美托咪定可能降低谵妄发生率（B）谵妄的预防早期活动推荐对于接受机械通气的患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平（+1B）建议接受机械通气的患者实行先镇痛后镇静（+2B）推荐首先通过改善环境，降低光、噪