糖尿病患者他汀管理

1、关于糖尿病患者他汀管理第一张，PPT共二十九页，创作于2022年6月糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁中国的糖尿病防治现状：令人震惊2013年09月04日JAMA，2010年全国流调：糖尿病患病率高达 11.6%，已达 1.139 亿。糖尿病前期患病率 50.1%，已达 4.934 亿。62 %糖尿病是中国最重要的公共卫生问题之一6.1亿中国糖尿病的患病人数居全球首位，其次是印度、美国、巴西、俄罗斯第二张，PPT共二十九页，创作于2022年6月大血管疾病严重威胁糖尿病患者糖尿病患者约 65%死于心血管疾病卒中风险 2-4倍冠心病死亡风险 2-4倍 Bell DSH. Diabetes Care

2、. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). 第三张，PPT共二十九页，创作于2022年6月糖尿病 vs. 非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点 多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建程度更重 无症状缺血和心梗更多事件更多 发病年龄更趋年轻更年轻 支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差因此，糖尿病大血管疾病，预防更重要！第四张，PPT共二十九页，创作于2022年6月糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态Low HDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病 糖尿病是一组

3、以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群糖尿病：多种代谢异常的聚集体糖尿病患者：合并多种心血管危险因素的CVD很高危人群第五张，PPT共二十九页，创作于2022年6月微血管疾病糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切与高血糖关系密切与血脂异常关系密切大血管疾病卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(视网膜病变 & 白内障)肾病周围神经病变外周血管病勃起功能障碍神经疾病第六张，PPT共二十九页，创作于2022年6月从指南到临床糖尿病患者他汀治疗严重不足Pan CY,et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1)。潘长玉，PACE 2009中国糖尿病脂质异常管理现状第七张，PPT共二十九页，创作

4、于2022年6月回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率？提高糖尿病他汀治疗率什么人群？何时启动？第八张，PPT共二十九页，创作于2022年6月2013 ACC/AHA 指南ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国时代周刊(Time)网站评选为2013医疗领域的十大突破之一新指南强调对于患者进行整体评估，以减少ASCVD事件为目的，明确了4类他汀获益人群，更多关注这些人群的临床获益：存在临床证据的ASCVD患者原发性LDL-C190mg/dl的患者无ASCVD临床证据，年龄为40-75岁，且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40-75岁，LDL-C为70

5、-189mg/dl，且10年ASCVD风险7.5%的患者对于其中需采用高强度他汀治疗的人群，在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的最适目标值。对于4类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件，而不是减少动脉粥样硬化。立足临床实践，明确4类他汀获益人群，简化治疗方案新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值。汇总队列公式，风险评估工具在大部分国家难于实施。第九张，PPT共二十九页，创作于2022年6月糖尿病 全球公共健康问题。曾经被认为是西方问题，目前正逐渐成为全球问题。新指南强调这类风险人群需要他汀治疗，尤

6、其是对于年龄40-75岁的糖尿病患者。2013 ACC/AHA 指南指南推荐 对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。”ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国时代周刊(Time)网站评选为2013十大医疗领域的突破之一第十张，PPT共二十九页，创作于2022年6月10DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S632012 ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者应使用他汀无论基线LDL-C水平，立即启动他汀RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白

7、尿，CVD家族史DM+CVDDM无CVD 40岁1个RF第十一张，PPT共二十九页，创作于2022年6月依据ADA指南：所有“高危 401”应立即启动他汀DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63DM无CVD40岁，1个RF无论基线LDL-C水平，立即启动他汀第十二张，PPT共二十九页，创作于2022年6月指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值指南：用证据说话循证证据的不断积累及补充是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁第十三张，PPT共二十九页，创作于2022年6月2型糖尿病无MI和CHD 40 -75岁至少1个其它冠心病危险因素，LDL-C

8、 4.14 mmol/L (160 mg/dL), TG 6.78mmol/L(600 mg/dL) 立普妥10 mg/ 天安慰剂304个主要终点事件随机主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括 无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.立即启动他汀的证据基础CARDS：唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究入选患者 (n=2,838)第十四张，PPT共二十九页，创作于2022年

9、6月CARDS：立普妥显著降低糖尿病患者的心脑血管事件37% 随访时间（年）安慰剂（n=1410）立普妥 10mg/日（n=1428）累积危险 (%)051015012344.75Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.37P=0.0014个月即显现差异，18个月达统计学差异第十五张，PPT共二十九页，创作于2022年6月综合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中国血脂指南提高社区糖尿病他汀治疗率什么剂量？第十六张，PPT共二十九页，创作于2022年6月建议糖尿病患者使用立普妥20mg/日-40mg/日Why？第十七张，PPT共二

10、十九页，创作于2022年6月糖尿病 vs. 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重 病变弥漫，多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建程度更重 支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差 更严重的病变，需要更积极的干预！第十八张，PPT共二十九页，创作于2022年6月对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极DM+CVDDM无CVD40岁2.5mmol/L 或TC4.5mmol/L时启动存在其他RF时启动ADA 2012无论基线LDL-C立即启动1个RF时，立即启动LDL-C100mg/dl或多个RF使考虑中国2型糖尿病防治指南2013无论基线LDL-C立

11、即启动1个RF时，立即启动LDL-C100mg/dl或多个RF使考虑ACC/AHA2013评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀中等强度他汀1。DIABETES CARE, 2012;35:(Suppl 1):S11-S63. 2. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53.3. European Heart Journal. 2011;32:17691818. 4. 中国2型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社2010版2013版第十九张，PPT共二十九页，创作于2022年6月2013 ACC/AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥具有丰富的临床终点证据4类他汀

12、获益人群立普妥瑞舒伐他汀临床确诊的ASCVD患者ACS：MIRACL 1、PROVE-IT 2冠心病：TNT3、GREACE4、ALLIANCE5 、IDEAL6卒中：SPARCL7原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平 8 同阿托伐他汀11无临床ASCVD，年龄40-75 岁，且 LDLC 70 - 189 mg/dL 的糖尿病患者CARDS9无临床ASCVD 或糖尿病，年龄40-75 岁，LDLC 70 - 189 mg/dL，10年ASCVD 风险7.5%的患者ASCOT 10JU

13、PITER12Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435Athyros VG, et al. CURR MED RES OPIN. 2002;18(4):220-228Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772779Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445Amarenco P, et

14、 al. N Engl J Med 2006;355:549-559立普妥产品说明书. 2013年4月12日版Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 68596Sever PS, et al. Lancet 2003; 361: 114958可定产品说明书. 2011年1月5日版Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-207第二十张，PPT共二十九页，创作于2022年6月单纯糖尿病糖尿病合并其他疾病高血压冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN= 2,532GREACEN= 313TNTN= 150

15、1PROVE ITN= 978SPARCLN= 794立普妥10mg vs 安慰剂立普妥10mg vs 安慰剂立普妥24mg vs 常规治疗立普妥80mg vs 10mg 立普妥80mg vs 普伐40mg 立普妥80mg vs安慰剂事件23P=0.036事件58P0.0001事件25P=0.026事件25P=0.03事件51P3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall Internation

16、al Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China.第二十三张，PPT共二十九页，创作于2022年6月National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐

17、他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整阿托伐他汀1530 CKD患者他汀治疗剂量调整建议立普妥 CKD 患者无需调整剂量 第二十四张，PPT共二十九页，创作于2022年6月立普妥与辛伐他汀比较更适合社区糖尿病患者服用A to Z 和SEARCH研究中，高剂量辛伐他汀增加了肌肉相关副反应 ，而无心血管预后的额外获益可于一天中任意时间服药肾病患者无需调整剂量无剂量相关的肌病与胺碘酮、华法令和CCB类无临床意义的药物相互作用第二十五张，PPT共二十九页，创作于2022年6月立普妥被临床实践证实具有良好的安全性更适合社区糖尿病患者服用立普妥瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量13亚洲人群无需调整剂量13高剂量不增加肌痛风险23与华法令无临床意义的相互作用13立普妥产品说明书. 2013年4月12日版Newman CB et al. Am J Cardiol 2006;97:61-67可定产品说明书. 2011年1月5日版第二十六张，PPT共二十九页，创作于2022年6月医保政策