照顾一位肾衰竭多年初次使用血液透析病患之护理经验

1、照顾一位肾衰竭多年初次使用血液透析病患之护理经验摘要 本文是探讨一位53岁中年女性患有慢性肾衰竭3年初次接受血液透析治疗，我们以内科护理病房的护理人员角色，应用全责护理，也运用Gordon十一项健康型态进行护理评估，并藉由身体评估、观察、会谈及病历查阅等方式收集数据，确立个案主要护理问题前言根据统计，十大死因中肾炎、肾症候群及肾性病变疾病占第八位，其中慢性肾衰竭占肾脏病罹患率的首位 在过程中病患须面对身、心、社会及适应上的冲击，另一方面是面临因透析而带来生活上的改变，在自我照顾上常因多重疾病而显得更为复杂，使病患感受到适应上的困难。 文献查证 一、慢性肾衰竭致病机转 慢性肾衰竭之分期：第一期:

2、肾脏损伤但GFR正常 GFR90第二期:GFR轻度降低GFR60-89第三期:GFR中度降低 GFR30-59第四期:GFR严重降低GFR15-29第五期:末期肾病变病患的GFR15ml/min/1.73ml，需接受透析来延长生命。 二、血液透析病患症状之照护个案简介 蔡女士 53岁，高中毕业，惯用国语，为道教徒，父、母亲皆患有糖尿病、高血压，父亲半年前因脑血管意外死亡， 女儿代诉个案20多年前即因妊娠诱发糖尿病，个案的小女儿、儿子也患有少年型糖尿病，但由于嗜吃甜食、重口味故血糖控制不佳，在家中多次头晕跌倒，且因糖尿病导致慢性肾衰竭，每周必须血液透析3次。此次照护期间为98年9月20日至10月

3、20日。 家族图谱 就医过程 家属代诉，因妊娠导致糖尿病已约20年，高血压10多年、跌倒送医情形，97年10月起更因糖尿病导致慢性肾脏病，因血糖控制不佳常有头晕必须长期洗肾，透析初期是以腹膜透析方式，约7-8个月后因为操作不当导致腹膜炎，改为血液透析，现为左颈部perncath进行血液透析。此次入院因过年前即出现走路步态不稳，起初家属及个案都不以为意，于 9月20 日在家中晕倒，右脸歪斜说话大舌头，经过计算机断层扫瞄后诊断为脑干出血，导致右侧肢体偏瘫，故住院观察治疗，期间因血钾值偏高、水份无法排除，每周星期常规血液透析，9月23日第一次常规血液透析。透析前后数据 项目BUNCrUAGOTGPT

4、ALPNakClCaP正常值825 mg/dL0.51.5 mg/dL2.47.4 mg/dL535 IU/L535 IU/L60220U/L135145 mmol/L3.55.3 mmol/L100110 mmol/L8.510 mg/dL3.0-4.5 mg/dl透析前615.65.871132359透析后672.93.9254511491405.4 9310.75.6Gordon十一项功能性健康型态评估 (一)健康认知与健康处理型态 家属（女儿）代诉个案罹患糖尿病已有20多年，平时虽有就医但并未按时服药，且饮食未控制，嗜吃甜食、重口味，因为不曾有严重的并发症，所以对于自已有糖尿病并不以为

5、意，近一年来常因血糖不稳定感头晕不适，98年09月20日自诉头痛后昏迷不醒人事，家人予紧急送医。 家属（女儿）代诉个案罹患糖尿病已有20多年，平时虽有就医但并未按时服药，且住院前饮食未控制，嗜吃甜食、重口味，因为不曾有严重的并发症，所以对于自已有糖尿病并不以为意，近一年来常因血糖不稳定感头晕不适，住院后都跟着医院饮食吃。 (二)营养与代谢型态 蔡女士，156公分；入院体重48公斤，理想体重为54公斤，BMI值为19.7属正常范围，住院初期管灌配方奶，每餐230C.C约1600卡/天，后因血钾偏高，经由营养师评估后改一天管灌5餐约1400卡/天，消化情形佳，家属也会购买营养品替个案额外补充，现在

6、体重为47.7公斤，10/6 Albumin:3.0g/dl Hb:9.9g/dl Hct:31.8营养状况尚可，左颈下perncath、右手A-V SHUNT存，导管周围偶有发红情形，皮肤破损已结痂，98年09月26日因出现心杂音会诊心脏内科发现患有传染性心肌内膜炎，Penicillin G 300万u QD使用，共使用21天。 (三)排泄型态 个案一天尿量为0ml，双上肢水肿约2-3+，眼皮肿胀，输入量每天约1500-2000ml，一周固定血液透析次，每次面板脱水约2.5-3.0，有时透析过程中因血压不稳故只脱出毒素，因无每日测量体重，故无法得知实际脱水量。长期卧床关系1-2天解便一次，一

7、次约100-200g，为黄色成型软便。 发病前病患并无固定的运动习惯，住院期间因身体弱且右侧偏瘫故日常生活活动需完全依赖他人，左侧肢体肌力3分，右侧肢体2分，对于护理人员的照顾可以适应，活动型态为绝对卧床。(四)活动与运动型态(五)睡眠与休息型态 住院期间因疾病关系常咳嗽或有痰液无法排除导致呼吸费力中断睡眠，常显疲倦、精神不佳，大部份时间都是闭目休息的，晚上连续睡眠时间约为小时。 (六)认知与感受型态 个案听力正常，因身体感到不适，故不爱说话有时会以点头或摇头方式表达，每次血液透析后不会主动表示自己的感受，经常显得疲倦、眉头深锁大部份时间闭目休息，对于自己洗肾时的不适以压力十分量表评估表示为分

8、，此时对于护理人员的关心反应显得比较冷淡。 蔡女士发病前曾跟女儿说自己是一个善良且热心的人，对于自己的身体从年轻就不好，到老还要洗肾感到很无奈，自己的儿、女也遗传有糖尿病是她觉得最忧心的，希望他们可以好好的控制疾病，不要像自己一样。 (七)自我感受与自我概念型态 发病前与家人同住，丈夫因工作关系常常不在家，所以对于大女儿相当依赖，住院期间大女儿每天都会到医院探视，丈夫及其它一双儿女也会常来探视，为个案做被动运动、按摩等，家人也会亲吻个案的脸颊，与个案关系显得相当亲密，期间个案的母亲来探视时，个案情绪显得激动，不停的掉眼泪。 (八)角色与关系型态(九)性与生殖型态 蔡女士，初经为17岁，50岁停

9、经， 与丈夫育有两女一子，皆为自然产，表示发病前与丈夫仍维持有性生活。对于先生的体贴感到很感谢，先生也因为个案是妊娠糖尿病，最后转变为慢性肾衰竭感到相当心疼。 (十)因应与压力耐受型态 亲友代诉个案发病前容易胡思乱想，有时比较钻牛角尖，因为先生对个案相当宠溺，常对先生发脾气，对于自己昏迷不醒时家人同意急救，感到不谅解，觉得自己现在这个样子很痛苦，完全不能自主，住院初期曾有企图自拔鼻胃管及洗肾管动作，经家属及护理人员发现制止而作罢，现已较能接受需长期住院治疗及自己的病况，半年前自己的父亲及婆婆相继过世，个案的心情一度陷入低潮，经由家人的安慰开导后已可以接受这个事实，精神好时对于护理人员的关心及问

10、话都有所回应，情绪显得稳定。 (十一)价值与信念型态 女儿表示个案为虔诚的道教徒，住院期间还不忘告诉女儿要记得拜拜，也会固定捐钱帮助贫困之人，虽然自己已经卧病在床，当女儿询问是否继续捐款，个案仍点头表示答应，病前常告诉儿女要心存善念。 护理问题确立(一)高危险性感染/置入侵入性导管。(二)体液容积过量/因糖尿病及血液透析导致。(三)知识缺失/对糖尿病合并症的严重性及血液透析治疗的知识缺失。讨论与结论末期肾脏疾病是一种无法复原的疾病，须建立有效的肾脏病持续性照顾模式，定期评核自我照顾的实际状况，增加病患认知，以得到最适当的透析治疗。本个案报告探讨一位末期肾脏疾病患者，她接受血液透析后，其生理及心理会因透析带来的护理问题，我们运Gor