脓毒症早期预防和阻断专家共识解读

1、脓毒症早期预防和阻断专家共识解读脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第1页定义脓毒症(sepsis)是感染引发宿主反应失调,造成危及生命器官功效损害症候群,是一个高病死率临床综合征。感染是引发脓毒症最初源头,而从感染发展到脓毒症是一个复杂病理生理过程,其中包含病原体侵入、细胞因子释放、毛细血管渗漏、微循环功效障碍等,最终造成器官代谢紊乱和功效衰竭。Sepsis3.0脓毒症诊疗标准：感染+SOFA评分2分脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第2页急诊科与脓毒症脓毒症有一定发病率和较高病死率,相关脓毒症诊疗和治疗自21世纪以来一直是急诊医学、重症医学、感染病学,甚至外科学等领域研究热点话题。脓毒症教授先后

2、提出了脓毒症诊疗1.0、2.0和3.0版本,也先后提出了诸如“拯救脓毒症行动”、“早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)”、“集束化治疗”等理念和“限制性通气”、“最正确PEEP”、“保护性肺通气”等方法。然而,20年过去了,脓毒症发生率和病死率并未显著降低。基于急诊医学专业特点,年,中国急诊教授提出开展“中国预防脓毒症行动(Preventing Sepsis Campaign in China,PSCC)”,主张对脓毒症要做到“早预防、早发觉、早干预,降低脓毒症发生率和病死率”“三早两降”方针,提出了“脓毒症前状态”和脓毒症“未病先防,既病防传”

3、防治理念。将预防脓毒症发生和阻断脓毒症进展作为行动关键节点,把切断感染发展成为器官功效衰竭中间步骤,做好围脓毒症期感染控制、炎症调控、内皮细胞保护剂凝血调整作为切入点。因为严重感染患者往往首诊于急诊科,故从急诊开始采取办法预防脓毒症发生不但主要,而且可行,能够实现真正有效EGDT。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第3页急诊脓毒症预防脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第4页1-急性感染患者识别感染性疾病是急诊科最常见疾病,是脓毒症发生前提。及时确定急性感染患者,并给予合理治疗是预防脓毒症行动第1个步骤。因为感染性疾病表现多样性,判断患者是否存在感染也成为急诊科医生第一难题。1.全身表现体温改变白细

4、胞改变2.感染生化标志物CRP：感染后2h开始升高。CRP半衰期为18h,当感染得到控制后可在12d内快速下降。PCT：PCT水平与细菌感染严重程度呈正相关，感染后1248h到达峰值IL-6：炎症反应过程中起着关键调整功效。其浓度与患者疾病损伤程度一致SAA：血清淀粉样蛋白，由肝脏合成。病毒和细菌感染时均升高。HBP：肝素结合蛋白，由中性粒细胞释放，且其诊疗脓毒症准确率大于其它细胞因子，尤其是在严重细菌感染早期、快速诊疗方面有主要价值。3.局部症状体征脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第5页1-急性感染患者识别感染性疾病是急诊科最常见疾病,是脓毒症发生前提。及时确定急性感染患者,并给予合理治疗是

5、预防脓毒症行动第1个步骤。因为感染性疾病表现多样性,判断患者是否存在感染也成为急诊科医生第一难题。临床表现：有急性(72h之内)发烧或低体温;白细胞总数增高或降低;CRP、IL-6升高;PCT、SAA 及HBP升高;有明确或可疑感染部位。确定感染:以上项中有2项加有明确结果,能够帮助确定病原体类型,或加 有明确表现能够帮助确定感染部位。疑似感染:以上项中有1项加无确定性结果,或加有可疑感染部位。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第6页2-脓毒症高危人群筛选1.脓毒症易感人群A.基因检测作为脓毒症生物标志物敏感度和特异度均高于PCTB. 年纪、基础疾病、营养不良及免疫低下等也是脓毒症发生主要原因。

6、2.易引发脓毒症病原类型及感染部位a.病原体：细菌（多数为G-菌），病毒，真菌b.感染部位：腹部是引发脓毒症最常见感染部位，其次是肺部，泌尿道感染总而言之,急性感染患者发生脓毒症高危原因包含:高龄、营养不良;腹腔、肺部和泌尿道感染;恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功效障碍和心血管功效障碍等基础疾病等。在急诊临床这类高危人群需要给予高度重视,经过观察临床表现,筛查生物标志物,及早进行防范。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第7页3-脓毒症诊疗与临床疑似1.脓毒症诊疗:Sepsis3.0提出当患者到达“感染+SOFA 评分2分”能够诊疗脓毒症。SOFA 评分是经过测定主要器官功效损害程度对患者进行预后判断评

7、分系统,多用于ICU病房。通常提议在入住ICU 后24h计算该评分,之后每48小时再行计算,所以被称为“序贯”器官衰竭评定。SOFA 评分平均值和最高值最能预测脓毒症患者病死率,评分增加30%,则病死率最少为50%。2.急诊疑似脓毒症患者临床表现:感染或疑似感染患者;qSOFA2;SOFA=1;NEWS评分46分。急诊脓毒症疑似诊疗标准:项加项中任意一项。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第8页急诊疑似脓毒症依据脓毒症3.0诊疗标准,器官功效损伤成为必定指标。但在急诊科就诊感染患者出现器官功效损害之前,可能表现为有效循环血容量不足、严重炎症反应等,教授组认为能够定义为“脓毒症前期”或“疑似脓毒症

8、”。确定这个时期对PSCC更为主要。急诊科医生通常依据临床资料做出经验性诊疗,并依据病情评分将可能发展为脓毒症患者进行排查。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第9页感染+SOFA 评分2分能够诊疗脓毒症。急诊疑似脓毒症： 感染或疑似感染患者+SOFA=1;脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第10页qsofa快速序贯器官衰竭评分: 快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)是脓毒症3.0推荐用于可疑脓毒症筛查工具。 急诊疑似脓毒症：感染或疑似感染患者+qSOFA2脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第11页NEWS 急诊疑似脓毒症：感染或疑似感染患者+NEWS评分46分。NEWS评分改良早期预警评分(modif

9、iedearlywarningscore,MEWS)、国家早期预警评分(nationalearly warning score,NEWS)和SIRS评分39-40等早期识别评分系统在预测非ICU 患者死亡和ICU 转入方面优于qSOFA。在急诊临床工作中,反应病情改变最敏感指标不是呼吸、意识改变及血压改变,而是心率(脉搏)改变。由英国教授提出来EWS、MEWS和英国NEWS,是急诊医学领域公认且更为实用快速评价和病情严重程度分级工具。NEWS比qSOFA更能全方面地评定患者危重情况。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第12页急诊疑似脓毒症诊疗标准患者临床表现:感染或疑似感染患者;qSOFA2;S

10、OFA=1;NEWS评分46分。急诊脓毒症临床疑似诊疗标准:项加项中任意一项。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第13页4脓毒症预防与阻断1及时确定高危人群2感染控制 2.1病原微生物检测 2.2抗感染治疗 2.3去除引发感染病因3发觉及阻断细胞因子风暴 3.1细胞因子筛查与SIRS确定 3.2炎症调控 3.3免疫调理4血管内皮保护与凝血调整 4.1抗凝治疗 4.2替换治疗5循环容量支持6器官功效保护 6.1提升预防意识 6.2提升整体观念 6.3动态评定 脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第14页4脓毒症预防与阻断1及时确定高危人群所谓高危人群即脓毒症易感人群,包含特定基因人群,脓毒症高发生率感

11、染部位、病原体感染人群。对老年、营养不良、有基础病或免疫低下患者,应该尽快确定其感染部位及可能病原体;对严重肺部感染、腹腔感染及泌尿系统感染患者,应该及时进行细胞因子筛查。急诊科任何感染患者都应该及时进行疑似脓毒症评定,对SOFA=1分、qSOFA2分,或NEWS评分为46分患者应该进行重点关注,采取脓毒症阻断办法,并提议每2小时进行重复评分。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第15页4脓毒症预防与阻断2感染控制 2.1病原微生物检测引发急性感染病原体包含细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等,但造成脓毒症病原体主要为细菌、病毒和真菌。尽快确定病原体,并采取针对性抗微生物治疗是治疗感染性疾病

12、重点。传统微生物培养存在耗时长、覆盖面窄缺点,急性感染更需要病原学快速检测体系。针对常见细菌、病毒等病原学,当前已经有快速检测方法包含:肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测、GXpert艰难梭菌检测以及Filmarray/罗氏Cobas/luminex等推出多重病原检测平台等细菌检测方法;真菌荧光染色、六胺银染色耶氏肺孢子菌检测等真菌检测方法,新型隐球菌抗原检测、G 试验、GM 试验、曲霉IgG、IgE等真菌检测方法;抗原和核酸检测,各种病毒Realtime-PCR检测等病毒检测方法等。当前,二代测序技术不停成熟并用于临床,可覆盖上千种病原体,最大程度地防止了漏检,已成为病原学诊疗有力伎俩4

13、3。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第16页4脓毒症预防与阻断2感染控制 2.2抗感染治疗即使病毒、细菌、真菌等都有引发脓毒症可能性,但在临床上依然以细菌和病毒引发脓毒症为多。抗生素选择以覆盖可疑病原体以及在可能感染部位浓度较高抗生素为宜。同时,需要考虑患者年纪、免疫状态、过敏反应等特殊情况。在急诊科抗感染治疗中,咱们既要考虑覆盖病原体,控制感染,又要考虑防止抗生素滥用造成耐药菌增加。另外,抗感染治疗要及时,严重感染在诊疗1h内开始抗感染治疗,轻症感染在诊疗后4h内使用抗生素,而且提议在使用抗生素前采集病原学标本。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第17页脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第18页

14、4脓毒症预防与阻断2感染控制 2.3去除引发感染病因对于有明确感染灶创伤感染、化脓性胆囊炎、腹腔感 染、泌尿系结石梗阻合并感染等,单纯抗生素治疗经常难以控制奏效,必须结合感染部位局部处理,包含引流、清创、手术切除等。及时采取干预办法,也是预防脓毒症发生一个主要步骤。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第19页4脓毒症预防与阻断3发觉及阻断细胞因子风暴感染引发局部炎症反应可促进新生组织置换损伤组织,起到使已发生损伤弱化作用,但当过分炎症反应出现,则有可能引发SIRS,并造成脓毒症发生。所以,及时发觉细胞因子风暴并适时、适量地调控炎症反应对预防脓毒症发生有主要意义,而且是预防脓毒症关键。3.1细胞因子

15、筛查与SIRS确定3.2炎症调控3.3免疫调理脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第20页4脓毒症预防与阻断3发觉及阻断细胞因子风暴 3.1细胞因子筛查与SIRS确定对脓毒症高危患者以及可疑出现全身炎症反应患者,应该进行细胞因子筛查,以确定SIRS状态。当前开启和促进细胞因子风暴因子并不明确,很多细胞因子都参加到脓毒症反应之中。众多研究认为主要参加SIRS和代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)因子包含:TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、MIF、sCD74、HMGB-1, 抗炎细胞因子包含:IL-4

16、、IL-10、IL-35、IL-37、TGF-、IL-13 等。当促炎因子显著升高或出现炎症反应失衡时,即应该开始炎症调控。所以,对于脓毒症高危感染患者,应该定时进行细胞因子监测(24h重复),及时发觉可疑脓毒症患者。当前医院普遍检测细胞因子是IL-6。作为IL一个细胞因子,IL-6主要刺激参加免疫反应细胞增殖、分化并在机体抗感染免疫反应中起主要作用。当炎症反应发生后,IL-6血清浓度升高早于其它生物标志物,浓度升高之后诱导PCT和CRP生成。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第21页4脓毒症预防与阻断3发觉及阻断细胞因子风暴 3.2炎症调控当检测发觉细胞因子显著升高,或炎症失衡感染患者时,应该

17、尽早进行炎症调控,使体内炎症反应恢复稳定平衡状态。糖皮质激素 : 大多数研究认为使用糖皮质激素适应证是脓毒性休克。在无连续休克、死亡风险较低脓毒症患者,并未发觉糖皮质激素能够降低脓毒症病死率。当前已经有足够临床试验证据支持糖皮质激素能够调整脓毒症患者固有免疫,促进炎症反应和器官衰竭问题处理。不过主要问题在于,在没有针对SIRS相关检测伎俩情况下,咱们无法明确使用激素时机。非激素类抗炎药品:文件显示乌司他丁对调整细胞因子有明确作用。乌司他丁是一个能抑制各种蛋白水解酶活力糖蛋白,是蛋白酶抑制剂,对胰蛋白酶等各种酶有抑制作用,含有稳定溶酶体膜,抑制溶酶体酶释放,抑制心肌抑制因子(MDF)产生,去除氧

18、自由基及抑制细胞因子释放作用。在细胞因子升高早期,使用低剂量乌司他丁能够起到对细胞因子调控作用。而在细胞因子失控阶段,促炎细胞和抗炎细胞因子失去平衡,对器官功效造成损伤。采取大剂量乌司他丁能够显著阻止患者脓毒症相关指标进展。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第22页4脓毒症预防与阻断3发觉及阻断细胞因子风暴 3.2炎症调控当检测发觉细胞因子显著升高,或炎症失衡感染患者时,应该尽早进行炎症调控,使体内炎症反应恢复稳定平衡状态。中药制剂:当前很多研究证实一些中药单体及复方制剂能够经过调控炎症及免疫反应、抑制血小板聚集、改进微循环等,起到预防脓毒症和改进脓毒症患者预后作用。国家卫生健康委颁布“新型冠状

19、病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)”也将中药治疗作为主要治疗伎俩之一列入方案中,推荐了热毒宁、血必净、参附注射液等疗效相对明确药品。抗炎症反应及调整免疫紊乱作用52-54。血必净注射液含有活血化瘀、舒通络脉、溃散毒邪功效,经过抑制TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、IL-17等促炎因子,抑制晚期炎症细胞炎性介质特异性抗体：当前较成熟是TNF-、IL-1抗体和抗内毒素脂多糖(LPS)抗体研究,可经过诱导促炎细胞因子失活到达减轻脓毒症效果;另外,有研究发觉己酮可可碱能够抑制单核-巨噬细胞与中性粒细胞活化,从而抑制IL-1、TNF-分泌。但以上方法临床效果和新型拮抗药品研究仍需深入才能深入应用于临床

20、。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第23页4脓毒症预防与阻断3发觉及阻断细胞因子风暴 3.3免疫调理最近研究认为“脓毒症是炎症反应和免疫抑制共同贯通一直”,而不是以往认为先出现促炎反应,而后出现抗炎反应。有大量研究显示在脓毒症发生过程中存在固有免疫和适应性免疫受到抑制现象,这能够从成熟粒细胞降低以及成熟百分比下降、单核-巨噬细胞“内毒素耐受”现象、树突状细胞降低、淋巴细胞降低等表现出来。所以及时对免疫进行调理是预防脓毒症主要步骤之一。当前采取方法包含:使用粒细胞-巨噬细胞集落因子、干扰素调整固有免疫反应,采取胸腺素1、IL-7等调整适应性免疫功效。但对于免疫调整剂应用时机、剂量以及详细药品还未

21、明确,不论对于脓毒症预防还是脓毒症治疗临床效果都有待深入研究。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第24页4脓毒症预防与阻断4血管内皮保护与凝血调整血管内皮损伤和微血栓形成造成组织细胞灌注下降,被认为是器官功效障碍直接原因。这种内皮细胞损伤及微血栓形成引发弥散性血管内凝血(DIC)。引发DIC机制包含促凝物质上调、抗凝物质下调以及纤维蛋白溶解机制受损等。所以及时监控凝血相关指标对于预防脓毒症发生至关主要,尤其是PLT 计数。另外,血浆D-二聚体(D-dimer)也是临床常见凝血功效参考指标,反应凝血功效激活状态。在DIC不一样进程,其临床表现不一样,主要包含出血、器官功效衰竭、休克及微血管病性溶血

22、。在PSCC项目中,教授组认为应重点关注早期高凝现象并给予及时处理。 4.1抗凝治疗 4.2替换治疗脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第25页4脓毒症预防与阻断4血管内皮保护与凝血调整 4.1抗凝治疗：脓毒症伴随炎症反应经过破坏凝血系统,损耗内源性抗凝因子,使纤溶活性受到抑制,发生血栓,从而造成组织发生缺氧、器官功效受到损伤。临床采取药品主要是普通肝素和低分子肝素。 普通肝素:有效抗凝血药品,其应用及剂量因DIC临床类型、分期不一样而异。及时肝素治疗,能够改进周围组织灌注,有降低病死率趋势,但也有可能增加严重出血风险,并未被推荐脓毒症并发DIC常规用药。低分子肝素:低分子肝素作为由普通肝素解聚而

23、成抗凝药品,在用药后能快速发挥抗血栓作用,且有研究显示同时显著改进血流动力学，有高生物利用度、低出血风险和免疫活性以及半衰期较长特点。另外,利用低分子肝素治疗可能发生脓毒症感染患者,可抑制异常凝血功效,降低PLT异常损耗,阻止氧自由基损伤,对于微循环改进存在显著作用。在抑制病理性凝血系统激活同时,低分子肝素还能有效降低严重出血发生。 脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第26页4脓毒症预防与阻断4血管内皮保护与凝血调整 4.2替换治疗：替换治疗取决于是否因某种血液成份降低而造成出血或极高出血风险。患者如出现以下情况时,可考虑使用血液制品替换治疗。对于活动性出血,PLT 需要到达50109/L以上。

24、其它输入PLT 指征包含:PLT10109/L而无显著出血征象;PLT1.5倍,或纤维蛋白原(FIB)1.5g/L,可静脉输注新鲜冷冻血浆1530 mL/kg;因液体负荷过多造成DIC患者出血时,可使用浓缩凝血因子。DIC患者血浆FIB最少应维持在1.01.5g/L。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第27页4脓毒症预防与阻断5循环容量支持“拯救脓毒症”主要伎俩之一是液体复苏,“复苏”前提是出现明确有效循环血量下降或休克。PSCC意在早期预防和阻断脓毒症发生,所以本共识关注点在出现休克之前。早期内皮细胞损伤和毛细血管渗漏能够造成隐形容量不足,此时需要咱们尽快识别并给予液体补充支持,支持时机越早越好。因为液体有效补充既能够确保组织灌注,也能够预防血液高凝状态和微血栓形成。要在脓毒症前期就开始早期目标导向(EGDT)液体支持,而且要尽快将qSOFA 及NEWS评分降低。补液量以维持大循环稳定(心率、平均动脉压及中心静脉压在正常范围)以及动脉血乳酸正常为标准。脓毒症早期预防和阻断专家共识解读第28页4脓毒症预防与阻断6器官功效保护6.1提升预防意识从感染到脓毒症,再从脓毒症早期到脏器功效不全,最终发展为多脏器功效衰竭是一个连续性过程。急诊医生需要准确认识脓毒症引发MOD