中医院评审之抗菌药物临床合理应用课件

1、抗菌药物临床合理应用临清市中医院国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势；抗菌药物品种多，商品名更繁多-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大；注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降抗菌药物销售金额及应用比例上海（46家）重庆（14家）广东（40家）武汉（15家）20002001200020012000200120002001销售金额（万元）7115677786139791623263929782922109021835百分率（%）27.9527.3741.9239.6629.328.037.4637.09在中国有供货的抗菌药物品种超过1

2、00种青霉素类头孢菌素类B内酰胺类抗生素+酶抑制剂复合制剂头霉素类及其它B内酰胺类碳青霉烯类大环内酯类氟喹诺酮 类氨基糖苷类糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类等等药物商品名繁多通用名商品名头孢曲松罗氏芬、罗塞秦、泛生舒复、安塞隆、先嗪等头孢他啶伏萨、达力舒、益他欣、积大西帝、凯复定、复大欣等头孢哌酮/舒巴坦舒普深、海舒必、萨典、先普、铃兰欣、可倍氨苄西林/舒巴坦青坦威、凯德林、舒氨西林、瑞安达、优普林我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物国际著名的IMS公司统计结果 2002年7月2003年6月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉 市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生

3、素销售额每年117亿美元WHO的最新资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58，远远 高于30的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散全球面临的主要细菌耐药问题MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（P

4、enicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）中国革兰阳性菌感染及耐药趋势葡萄球菌 MRSA MRSE 5090%肠球菌 VRE HLAR 05% 60%肺炎链球菌 PRP PIP 1025% 25 30% 滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理 国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）

5、细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）制订抗菌药物应用指南的目的规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性减少抗菌药物的不良反应节约医疗卫生

6、资源抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则合理应用抗菌药物概念的内涵严格掌握用药适应症预防性用药要做到有根有据和有章可循重视细菌培养和药敏试验，并根据不同时间、地区的耐药资料，指导临床合理用药经验治疗要有临床细菌学调查和细菌耐药情况的资料作为依据结合抗菌药物的药代动力学和临床药效学资料，选择药物和合理安排给药方案考虑病情和患者整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物的不良反应和相互作用。抗菌药物的临床使用类型经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 目标治疗 ：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。预防性应用

7、指征内、儿科特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症 病毒感染昏迷、休克、穿刺不宜常规预防用药 外科预防用药一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷） 清洁污染手术 污染手术清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 树立正确的抗感染思路尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。 依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案经验疗法感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面

8、积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓 外科围手术期抗菌药物使用问题围手术期抗菌药物应用究竟有无作用？什么时候开始用药？抗生素种类选择？使用单次还是多次？采用怎样的给药途径？2874例选择性清洁或

9、清洁污染切口给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8术前手术前2小时内0.6术中手术开始后0-3小时内1.4术后手术开始3小时后到24小时3.3外科围手术期抗菌药物的预防应用原则1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：（1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术

10、等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 外科围手术期抗菌药物的预防应用原则2、围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过4小时，术中

11、追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。 外科围手术期抗菌药物的预防应用原则3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营

12、养支持、环境消毒等。（2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌

13、的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨

14、苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶

15、者需作局部引流或病灶清除。葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗膜通透性低、生物被膜(Biofilm)、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深

16、、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星

17、及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗 对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。ESBLs菌株感染治疗原则1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。AmpC菌株感染治疗原则可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素避免用： 青霉素类、1-3代头孢菌

18、素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂 碳青霉烯类酶治疗原则可以用： AP-氨基糖苷类 AP-喹诺酮类避免用： 青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂 选用杀菌药;尽早、足量应用易透过血脑屏障;鞘内给药（掌握适应症）;选择恰当的用药方案：CSF浓度峰值MBC10倍疗程因不同病原菌而异 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。中枢神经系统感染中的抗菌药物选择中枢神经系统感染中的抗菌药物选择1、流脑：非耐药菌株首选青霉素或氨苄西林SD，耐药首选头孢噻肟、头孢曲松，或加万古霉素。疗程5-7天;2、肺炎球菌脑膜炎：青霉素敏感，选择青霉素和氨苄西林，如耐

19、药，首选头孢曲松，或万古霉素，疗程14天左右;3、G-杆菌脑膜炎：非院内感染，选用哌拉西林+氨基糖苷，也可单独用3代头孢，疗程不少于4周; 4、结脑：应用抗结核药联合治疗，疗程1.5-2年;5、隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。抗菌药物在血脑屏障的通透性 抗菌药物的联合用药原则(一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌

20、作用。联合用药适用于下列情况：1病原体不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有效控制的严重感染。4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。抗菌药物不良反应的种类 毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、

21、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、泰能、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经

22、炎。5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INH等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有-内酰胺类、两性霉素B等。血液系统毒性：1、贫血：氯霉素、两性霉素B2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、 -内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B等3、凝血机制异常：-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。毒性反应的防治原则应用任

23、何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰能等静滴速度宜慢。引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。2、氯霉素致灰婴综合症。3、四环素致新生儿颅内压增

24、高。4、两性霉素B致心脏损害5、内毒素引起的“治疗休克”。抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发生。药物热：皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素

25、偶可引起。接触性皮炎：链霉素、青霉素光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。浙医一院抗感染药物合理应用管理措施（之一） 一、医院对临床抗感染药物使用的管理1、每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、医院感染管理科和微生物室每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。3、医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的送检率。4、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不

26、超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。浙医一院抗感染药物合理应用管理措施（之一）一、医院对临床抗感染药物使用的管理5、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。6、院药事管理委员会讨论新药前，由院抗生素用药管理委员会对抗感染药物进行审核，并将意见递呈院药事委员会。7、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。8、抗感染药物使用率控制在50以下。 二、抗感染药物的分线用药标准及管理措施 (一)抗感染药物分线标准 1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低

27、廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。浙医一院抗感染药物分线 分类 一线抗感染药物 二线抗感染药物 三线抗感染药物 青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、阿莫西林/克拉维酸片 美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸针、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林 哌拉西林/三唑巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗、头孢呋辛酯 头孢硫咪、头孢替安、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯、头孢丙烯、头孢孟多 头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦 浙医一院抗感染药物分线分类 一