优化抗菌治疗概念和意义

1、第1页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日何礼贤 复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所优化抗菌治疗：概念和意义Optimiging Antibacterial Therapy Concept and Role第2页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望第3页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日3临床抗菌治疗现状不容乐观抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安耐药导致病死率增加和医疗资源浪

2、费抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗第4页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日4我国抗菌药物销售量占药品总量的3540(西方国家221)。用药排序前15位中抗菌药物占1011种（西方国家为02种） 全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上 上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57。2003年这种状况没有改变 抗菌药物的总体使用情况 中国处方药 2003;12:21-25第5页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日5中国WHO美国英国1997年（

3、6782）4大洲15国家47所医院调查（19）20%22%2003年55.81（中位数）(7.4998.76)30住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）第6页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日6 全国调查 上海调查教学医院52.2460%(泌尿73.36%)儿科82综合ICU76.61中医科35.1三级医院25.0二甲医院35.1 使用率80%二乙医院28.1（3家90，两家为中医院）住院病人抗菌药物使用率（全国/上海,2003 ）第7页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日7不适当的联合应用和疗程过长全国调查301医院调查 联合治疗比率 2联 33.6

4、（072.89） 3联4.92 （026.03）围手术期用药疗程过长 占43.58术前（1d）占22.04术后（8d）占29.82(医院感染管理学 2000)第8页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日8中山医院1986.11989.12住院肺炎更换治疗青壮年/无基础疾病/社区感染（N170）老年/基础疾病/医院感染（N142）疗程3d10.420.837d64.847.97d24.831.3原因无效8.826.4效差20.022.6副作用0.80巩固治疗39.223.4不详32.227.6缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:220第9页，共46页，2022年，

5、5月20日，15点52分，星期日9目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望第10页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日10现实的客观要求不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变第11页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日11对临床抗菌治疗的研究不断深入耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药药理学特别是PK/PD原理、MPC假设临床、流行病学、药物经济学：证据第12页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日12关于合理应用抗菌药物已有的一些提法3R：R

6、ight Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration第13页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日13是否可以找到？新目标、新思路、新策略第14页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日14目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望第15页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日15整合概念：优化抗菌治疗Right Patient （有指征的病人）Right Antibiotic （合适的抗生素）D

7、ose （剂量及其分配，即方案）Duration （疗程、包括开始时间）Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果）Minimal Resisitance （尽可能低的耐药） 2R+2D+2M2RDM第16页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日16国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了优化抗菌治疗概念第17页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日17优化抗菌治疗的一般表述在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治

8、疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用第18页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日18优化抗菌治疗的核心思想提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药第19页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日19优化抗菌治疗概念的优越性与“合理应用抗菌药物”的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。第20页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期

9、日20目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望第21页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日21优化抗菌治疗核心之一提高初始治疗成功率第22页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段第23页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日23

10、选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估 抗菌药物安全性其它因素（生物利用度、患者依从性）第24页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日24选择正确的抗感染治疗方案有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率循证医学证实：选择正确的抗感染治疗方案，可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率社区获得性肺炎早发医院获得性肺炎肺脓肿/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性发作第25页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日25社区获得性肺炎（CAP）CAPRIE研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星Baye

11、r Pharmaceuticals Corporation Data on File. Study #10872Anzueto et al. ICAAC 2004.本研究采用前瞻性、双盲、多中心、对照试验设计老年CAP患者141名接受莫西沙星400mg PO QD，140名接受左氧氟沙星500mg PO QD，疗程7-14天。有效率（%）第26页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日26有效率（%）ITT人群: 95%CI（）PP人群: 95%CI（）治疗后7-10天的临床有效率早发医院获得性肺炎（HAP）研究证实莫西沙星临床有效率高于头孢曲松本研究为跨国、多中心、前瞻性、随

12、机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mg IV/QD QD或头孢曲松2g IV QD后改为头孢呋辛500mg IV BID，疗程为7-14天第27页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日27BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld.有效率（%）肺脓肿/吸入性肺炎MAP研究证实-莫西沙星临床治愈率优于氨苄西林/舒巴坦本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究MAP（肺脓肿和/或吸入性肺炎患者）随机接受莫西沙星400mg IV QD6D后转为400mg PO QD或 氨苄西林/舒巴坦1g IV

13、TID6D后转为750mg PO BID第28页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日28慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）研究证实莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照的国内期临床研究莫西沙星组（n=82）和左氧氟沙星组（n=87），莫西沙星400mg IV QD与左氧氟沙星200mg IV Bid。国内期临床试验有效率（%）第29页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日29优化抗菌治疗核心之二在合适条件下缩短疗程第30页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日AECB和AECOPD短程治疗19

14、88-2001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果结果：35d Vs 814d 疗程疗效相似MOSAIC研究证明MOX.5d疗程稳定期更长Antibiotic optimisation P. 503 2005第31页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日31短程治疗减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP 短程组24%（基线27） 标准组32（基线26） OR 0.77 P 0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌

15、传播有意义 JAMA2001;286:49-56第32页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日32成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响Antibiotic Optimasation P494,2005第33页，

16、共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日33优化抗菌治疗核心之三减少耐药第34页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 2004加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测（ CBSN 1988-2004)耐药率（%）第35页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日35喹诺酮类的MPC比较为更有效的杀灭病原菌（包括耐药菌株），需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC 莫西沙星的血清浓度18h内均高于 MPC90 ，而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床分离

17、的肺炎链球菌的活性 药物 MIC90 MPC90 Cmax Time MPC90莫西沙星 0.25 2 4.5 18 h左氧氟沙星 1 8 5.7 0Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.第36页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日36Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MI

18、C90 = 1 mg/LMPC90 = 8 mg/L左氧氟沙星血清浓度与 MPC 的关系（对于肺炎链球菌）血清浓度（mg/L）时间（h）第37页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日37莫西沙星血清浓度与 MPC 的关系（对于肺炎链球菌）Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MI

19、C90 = 0.25 mg/L MPC90 = 2 mg/L时间（h）血清浓度（mg/L）第38页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日38 肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值 游离AUC/MICAdapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press

20、; 2000:1-31.左氧500 mg qd加替400 mg qd莫西400 mg qd050100150200250300左氧750 mg qd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)临床有效 AUC/MIC = 35预防耐药 AUC/MIC = 10010035第39页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日39加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化Canadian Bacterial Surveillance Network, July 20. 2004第40页，共46页，2022年，5月20日，15点52分，星期日40目录临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望第41页，